Ketvirtadienį mergina dėl stiprių pilvo skausmų iš Jonavos buvo atvežta į Kauno klinikų Vaikų kliniką. Jai buvo įtarta infekcija, todėl pradėta lašinti lašelinė. Paauglės būklė smarkiai pablogėjo pradėjus į veną lašėti skysčiui. Pasirodo, reikiamų vaistų buteliuką slaugytoja sumaišė su dezinfekciniu skysčiu ir prasidėjo komplikacijos.
Kauno klinikos pripažino klaidą. Paaiškėjo, kad Vaikų klinikoje dirbusi slaugytoja sumaišė reikiamų vaistų ir dezinfekcinio skysčio buteliukus, kurie buvo labai panašūs.
Pirmadienį ryte kalbinta paauglės mama DELFI sakė, kad dar šiandien yra atliekami sveikatos tyrimai. „Klausiau kaip jautiesi, sako: mama, kaip galima jaustis po tokio įvykio – antrą kartą gimiau, – atpasakojo moteris. – Tikiuosi, kad bus gerai. Kai paskambinau, žiūriu, kad ji tokia linksmesnė.“
Rimantas Kėvalas sakė, kad šiuo metu mergaitės būklė yra gera. Dabar ji laukia vaikų gastroenterologo konsultacijos dėl pilvo skausmų, dėl kurių ir atvyko į Kauno klinikas. Profesorius sako, kad šiandien, pirmadienį, pacientė bus išleista namo.
Kaip įvyko klaida?
Pirmadienį vykusioje spaudos konferencijoje Kauno klinikų atstovai pasakojo, kad paauglei buvo sulašinta dezinfekcinio skysčio įvykus žmogiškai klaidai. Reikiamų vaistų ir dezinfekcinio skysčio buteliukai yra labai panašūs, pasakojo R. Kėvalas.
„Bekeičiant infuzinių tirpalų buteliukus įvyko ta klaida, kad vietoje 5 proc. gliukozės tirpalo buvo paskirtas 0,02 proc. chlordeksidino tirpalas. Šis tirpalas nenaudojamas intraveninei infuzijai ir jis neturėjo būti toje vietoje, kur laikomi tirpalai intraveninei infuzijai. Tiesiog įvyko žmogiškoji klaida (išdėliojant buteliukus – DELFI)“, – komentavo prof. R. Kėvalas.
Gydytojas sakė, kad klaidą padariusi slaugytoja yra labai patyrusi, dirbanti apie 20 metų. R. Kėvalas spėja, kad klaida galėjo įvykti dėl „automatinių veiksmų“ – medikė nepatikrino, ar ima reikiamą buteliuką, nes jis neturėjo būti toje pačioje lentynoje.
Gydytojai tvirtino, kai buvo pastebėta ši klaida, buvo nedelsiant reaguojama ir paauglė perkelta į Intensyvios terapijos skyrių.
R. Kėvalas pasakojo, kad chlordeksidino tirpalas yra naudojamas plaunat vidines žmogaus ertmes, tai nėra spiritinis tirpalas.
Kaip tvirtina Kauno klinikų atstovai, paauglei buvo sulašinta 5 mg tirpalo, kai toksinė tirpalo dozė yra tris kartus didesnė – 15 mg.
Gydytojai sakė, kad šiuo metu tiriama, kaip dezinfekcinis skystis atsirado toje pačioje vietoje kaip ir gliukozės tirpalas.
Administracija rimtai vertina incidentą. Kai turėsime išvadas, svarstysime, imsimės priemonių, kad ateityje, tai nepasikartotų. Pasaulio sveikatos organizacija teigia, kad sveikatos priežiūros įstaigose yra padidinta rizika įvykti tokiems dalykams.
Kauno klinikų direktorius medicinai ir slaugai doc. Kęstutis Stašaitis sako, kad administracija labai rimtai vertina šį incidentą.
„Yra sudaryta komisija, kuri aiškinasi priežastis. Jos gali būti sisteminės, gali būti žmogiškosios klaidos. Kai turėsime išvadas, svarstysime, imsimės visų priemonių, kad ateityje tai nepasikartotų", – komentavo K. Stašaitis.
Pasak jo, Pasaulio sveikatos organizacija pateikia duomenis, kad sveikatos priežiūros įstaigos yra viena iš padidintos rizikos vietų, kur įvykti tokioms klaidoms yra didelė tikimybė.
„Palyginimui, aviacijoje tikimybė įvykti nepageidaujamam incidentui yra 1 iš 3 mln. Tai sveikatos priežiūros įstaigose visame pasaulyje tokia tikimybė yra 1 iš 300. Svarbiausia yra iš tų klaidų pasimokyti", – sako Kauno klinikų direktorius medicinai ir slaugai.
K. Stašaitis tvirtina, kad medikai nuo pat pirmos minutės pripažino klaidą, ėmėsi visų reikiamų priemonių. „Atsiprašėme pacientės ir dar kartą atsiprašome jos ir artimųjų. Mūsų tikslas, kad iš šitos klaidos patys padarytume išvadas ir priimtume tam tikrus veiksmus, bet ir kad kitos Lietuvos ligoninės pasimokytų iš šios klaidos ir užkirstų kelią tokiems incidentams", – komentavo K. Stašaitis.
Kol įstaigos administracija gaus išvadas, visų skyrių darbuotojai yra informuoti, kad patikrintų, kaip yra saugomi infuziniai tirpalai.
Nerimauja dėl slaugytojos sveikatos
Prof. R. Kėvalas pasakojo, kad klaidą padariusi slaugytoja ypač nerimauja dėl šios situacijos, kolektyvas nerimauja dėl jos sveikatos. Gydytojai žada daryti viską, kad slaugytoja atsigautų ir grįžtų į pareigas, nes buvo patenkinti jos darbu.
„Mes kartais pamirštame savo kolegas. Kaip minėjau, tai yra patyrusi, nuostabi gera slaugytoja, dirbanti apie 20 metų. Tik įvykus faktui, aš paprašiau, kad ji vyktų į namus. Vyresnioji slaugytoja jai skyrė keletą dienų pailsėti. Jos sveikata yra pakankamai rimta, turi nedarbingumo lapelį, ji beprotiškai pergyvena dėl šio įvykio. Man jau daugiau nerimo kelia jos būklė ir jos situacija nei visa tai apie ką mes čia kalbame", – komentavo prof. R. Kėvalas.
Jei slaugytoja negrįžtų į darbą, sako Kauno klinikų atstovai, kolegos netektų labai patyrusio žmogaus. „Manau, mes darysime viską, kad jai padėtume reabilituotis ir grįžti į darbą, nes ji yra nuostabi darbuotoja", – tvirtina R. Kėvalas.
Kauno klinikų atstovai sako, kad ši slaugytoja dirba tik vieną darbą, po nakties į darbą atėjo išsimiegojusi, ne po naktinės pamainos, todėl atmeta galimybę, kad klaida galėjo įvykti dėl pervargimo.
„Aš pats peržiūrėjau visus veiksmus, kaip tie tirpalai atvežami į skyrių, pažymimi ir išdėliojami. Greičiausiai įvyko klaida išdėliojant tirpalus, nes šitas chlorheksidinas turėjo būti visiškai kitoje patalpoje, kitoje spintoje. Jis kažkaip ten atsidūrė, automatizmas padarė savo", – mano prof. R. Kėvalas.
Prašė apie tai neprasitarti?
Kaip šeštadienį rašė DELFI, nukentėjusios merginos mama Vita Plančiūnienė pasakojo, jog Vaikų klinikos vadovas Rimantas Kėvalas prašė, kad apie šią klaidą artimieji nepraneštų ir už tai siūlė „kompensaciją“. Tai Kauno klinikų atstovai neigia ir tvirtina, kad apie įvykusią klaidą pacientei ir jos artimiesiems iškart pranešė.
„Daktaras mane ketvirtadienį tris kartus kvietė į savo kabinetą ir pasakė: „nieko nesakykit niekam, mes jums kompensuosime“. Kaip jie įsivaizduoja tą kompensavimą? Aš manau, kad jie man būtų sumokėję, būtų davę kyšį. Kai pasakiau tai prie žurnalistų, gydytojas gynėsi, kad nieko nesiūlė. Bet man siūlė, sakė, kad parašyčiau pareiškimą ligoninėje, jog ligoninė apmokės gydymą. Aš nepasirašiau“, – kalbėjo V. Plančiūnienė.
Pasak moters, ją toks pasiūlymas supykdė dar labiau ir ji gydytojams pažadėjo taip visko nepalikti – kreiptis į teismą ir pranešti žurnalistams.
Apie tai dar kartą spaudos konferencijoje buvo paklaustas prof. Rimantas Kėvalas.
„Tai yra nemaloni situacija, tiksliau, nemaloni man asmeniškai. Pirma, niekada aš su mama nekalbėjau dviese, pokalbiuose visada dalyvavo kolegos, kad žinoti, apie ką kalbama Nuo pačios pirmos minutės aš mama atnešiau šitas dvi talpas ir paaiškinau kas atsitiko. Mamos paprašiau, kad jei ji nuspręstų kalbėti viešai, kad ir mes turėtume sutikimą kalbėti. Ji gali kalbėti apie šią situaciją, o gydytojams reikia tėvų sutikimo dėl duomenų apsaugos, – komentavo profesorius.
– Nežinau, ar dėl mamos nesupratimo ar dar dėl kažko, kodėl buvau apkaltintas darydamas kriminalinį nusikaltimą. Nes siūlymas atlygio už tai kad įvyktų ar neįvytų kažkoks veiksmas yra kriminalinis nusikaltimas, aš šitą puikiai suprantu. Šiuo metu konsultuojuosi su teisininkais, kaip turėčiau elgtis. Tikrai nekreipčiau dėmesį, jei man būtų pasakoma, kad esu piktas, surūgęs, agresyvus - tai yra emocijos. Pirmą kartą esu apkaltintas kriminaliniu nusikaltimu, už kurį yra numatoma baudžiamoji atsakomybė
Taigi, ši ponia turi dvi galimybes: arba ji viešai atsiprašo, arba greičiausiai bus pradėti juridiniai veiksmai. Noriu, kad žmonės kurie reikalauja iš mūsų didelio sąžiningumo, irgi elgtųsi sąžiningai ir atsakingai“.
***
Praėjusį ketvirtadienį paauglė dėl stiprių pilvo skausmų iš Jonavos buvo atvežta į Kauno klinikų Vaikų kliniką. Jai buvo įtarta infekcija, todėl pradėta lašinti lašelinė.
Paauglės būklė smarkiai pablogėjo pradėjus į veną lašėti skysčiui. Pasirodo, reikiamų vaistų buteliuką slaugytoja sumaišė su dezinfekciniu skysčiu ir prasidėjo komplikacijos.
Paauglės mama pasakojo, kad lašant trečiai lašelinei, mergina pradėjo dūsti, sakyti, kad jai negera. „Atbėgo seselė ir sako: „Oi, ne tuos vaistus leidžiame“. Greitai išėmė lašelinę, prijungė prie aparatūros ir išvežė į reanimacinį skyrių“, – pasakojo V. Plančiūnienė.
Moteris pasakoja, kad atėjusi į Reanimacijos skyrių, dukrą pamatė išbalusią ir išsigandusią.
„Klausiau, kaip ji jautėsi, kai ją vežė į reanimaciją. Dukra atsakė, kad tuo metu duso ir galvojo, kad miršta. Dabar gydytojai manęs atsiprašinėja, bet man nereikia tų atsiprašymų. Seselė tą rytą kaip tik vėlavo į darbą, buvo išsiblaškiusi“, – kalbėjo V. Plančiūnienė.
Pasak Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos vadovo prof. Rimanto Kėvalo, ketvirtadienį buvo atvežta paauglė, besiskundžianti pilvo skausmu ir besitęsiančiu vėmimu. Atlikus nuodugnią apžiūrą ir po konsultacijos su specialistu, pacientei buvo skirta intraveninė infuzija skysčių atstatymui.
„Sulašėjus vienam tirpalo kiekiui ir bekeičiant kitu tirpalu, įvyko žmogiška klaida – sumaišyti vaistų buteliukai ir pradėtas lašinti sterilus vandeninis tirpalas. Šis nepageidaujamas įvykis buvo pastebėtas iš karto, todėl personalas nedelsiant nutraukė skysčio lašinimą. Buteliukai yra visiškai identiški, įprastai jie nebūna sudėti vienas šalia kito, o jų etiketė skiriasi nežymiai“, – sakė R. Kėvalas.
Profesorius pasakoja, kad pasitarus su daugiadalyke gydytojų specialistų komanda, pacientė stebėjimui buvo paguldyta į Vaikų intensyviosios terapijos skyrių parai.
Jokių šalutinių klinikinių ar organų funkcijų sutrikimų gydytojai neužfiksavo. Merginos būklė išliko gera ir po 24 val. stebėjimo, todėl ji jau perkelta į kitą vaikų ligų skyrių ir netrukus gydytojai planuoja ją išleisti namo.
„Su paciente ir jos artimaisiais visą laiką buvo komunikuojama, paaiškinama, kokie vaistai buvo naudojami ir kas bus daroma toliau. Įvykus klaidai ar nepageidaujamam įvykiui, svarbiausia bendrauti su pacientais ir jų artimaisiais. Įvykus šiai situacijai, mes tą ir darėme nuo pat pradžių“, – sakė R. Kėvalas.
Pasak jo, ligoninės personalas visuomet stengiasi užtikrinti maksimalų pacientų saugumą.
„Šią situaciją nuodugniai išsiaiškinome ir su skyriuje dirbančiu personalu. Atliksime vidinį tyrimą ir darysime viską, kad tokios situacijos daugiau nepasikartotų. Suprantame pacientės ir jos artimųjų susirūpinimą ir išgąstį, todėl dar kartą atsiprašome šeimos už patirtus išgyvenimus“, – sakė R. Kėvalas.
Slaugytoja, padariusi klaidą, kelioms dienoms nušalinta nuo darbo.
Papildyta teismo mediatoriaus, advokatų profesinės bendrijos AVOCAD advokato, Egidijaus Langio komentaru:
Ginčai sveikatos priežiūros srityje – visai neretas reiškinys. Kreipdamasis į gydytoją, pacientas tikisi atidaus rūpinimosi jo sveikata ir stipriai nusivilia, jei padaroma klaida arba kažkas nutinka. Nusivylus vienu mediku, neišvengiamos abejonės ir visa sveikatos priežiūros sistema. Tokias situacijas paprastai lydi stiprios emocijos: netikrumas, nusivylimas, pyktis, baimė.
Nagrinėjamu atveju, tai, kad įvyko klaida, kuomet pacientei vietoje vaistų buvo sulašintas dezinfekcinis skystis, kurį slaugytoja sumaišė su vaistų buteliuku – akivaizdi klaida. Kartu tai yra ir vidinės komunikacijos dalykas ir darbo organizavimo spragos. Kodėl slaugė sumaišė vaistus su dezinfekciniu skysčiu? Pakuotės panašios? Neatidumas? Kodėl buvo sudaryta galimybė įvykti klaidai?
Tačiau šiuo atveju yra svarbu tai, kad gydymo įstaiga pripažino klaidą ir siekė kilusį konfliktą spręsti taikiai. Informacijos atskleidimas, atsiprašymas prisiimant atsakomybę už padarytas klaidas yra sėkmingiausi prevencijos būdai kilti teisminiams ginčams, o mediacija yra geriausias procesas šiuo atveju.
Suprantama ir pacientės mamos reakcija į situaciją, kad buvo siūloma susitarti. Gal per jautriai sureagavo, nevisai tinkamai įvertino situaciją. Bet ar tikrai viešumas ir teismai gali padėti šioje situacijoje?
Geriausias būdas šiuo atveju išspręsti kilusį konfliktą yra mediacija. Klaidos faktas nustatytas. Ginčo dėl to nėra. Aplinkybės aiškios. Sveikatos priežiūros įstaigai gera proga įvertinti vidinius-organizacinius darbo procesus dėl medikamentų skyrimo tvarkos ir užkirsti kelią ateityje atsitikto tokios klaidoms. Pacientei ir jos artimiesiems – jeigu siekia kompensacijos (esant tam pagrindo), yra galimybė susitarti taikiai, be ilgų teisminių ginčų ir didelių išlaidų.
Šios kategorijos ginčai yra kupini emocijų. Emocijas reikia mokėti suvaldyti ir racionaliai bei adekvačiai pažvelgti bei įvertinti situaciją. Mediacijos procesas tam labiausiai tinkamas ir gali šalims padėti susitarti. Todėl rekomenduočiau abiem šalims pasirinkti mediacija, o ne ilgai trunkančius teisminius ginčus.
LNK žinių reportažas:
