Tokią abejonę išreiškia neseniai lietuvių kalba pasirodžiusios knygos „Ką pamatė šuo“ autorius Malcolmas Gladwellas. Viename iš knygos straipsnių Kanados rašytojas, žurnalistas atskleidžia visą mamografijų prieštaringumą.
Smalsiems skaitytojams skirtoje knygoje autorius aprėpia įvairiausias interesų sritis – nuo kriminologijos iki kečupo gamybos, nuo pokalbio dėl darbo iki šunų dresūros. Kaip ir kitos autoriaus knygos, „Ką pamatė šuo“ tapo bestseleriu. M. Gladwello kūrinys 16 savaičių išsilaikė “New York Times” perkamiausių knygų sąraše.
DELFI pateikia pirmąją ištrauką iš leidyklos „Eugrimas“ išleistos knygos „Ką pamatė šuo“.
Ištrauka iš knygos „Ką pamatė šuo“
Krūtų rentgenologijos skyriui Memorialiniame Sloano ir Ketteringo vėžio centre Niujorke vadovauja gydytojas Davidas Dershaw – jaunatviškai atrodantis į šeštąją dešimtį įkopęs vyras, gluminančiai panašus į garsų Holivudo aktorių Keviną Spacey. Ne taip seniai vieną rytą jis sėdėjo savo biure, esančiame Sloano ir Ketteringo centro pastato užpakalinėje pusėje ir mėgino paaiškinti, kaip perskaityti mamogramą.
Iš pradžių Dershaw padėjo rentgenogramą ant negatoskopo už jo rašomojo stalo.
„Vėžio simptomai aptinkami dviem būdais, – tarė jis. – Reikia ieškoti gumbelių ir guzelių arba kalcio. Ir jeigu aptikote kurį nors iš minėtų darinių, privalote nuspręsti, ar tai nepavojingas pokytis, ar jo priežastis – vėžys.“
Jis parodė į rentgenogramą: „Ši moteris serga vėžiu. Štai mažytės kalcio sankaupos. Matote jas? Matote, kokios jos mažos?“
Jis paėmė lupą ir pradėjo pro ją apžiūrinėti baltų dėmelių eiles. Augant navikui, išsiskiria daugiau kalcio ir susidaro jo nuosėdos. „Štai ko turime ieškoti“, – tarė jis.
Tada Dershaw uždėjo ant negatoskopo dar keletą skaidrių ir pradėjo pasakoti apie tai, kokios formos būdingos šioms baltoms dėmelėms. Kai kurios kalcio santalkos būna ovalo formos arba permatomos. „Tai taip vadinami kiaušinio lukšto kalcifikacijos dariniai, – tarė Dershaw. – Ir dažniausiai jie būna gerybiniai.“
Dar vienas sukalkėjimo židinys nusidriekia tarsi geležinkelio atšakos į visas puses nuo daugybės krūtyje esančių kraujagyslių – šios kalcio santalkos taip pat gerybinės.
„Tačiau dar pasitaiko kalcio santalkų, kurios atrodo storos ir masyvios, panašios į kukurūzų spragėsius, – tęsė Dershaw. – Tai tik negyvas audinys. Gerybinis darinys. Yra dar viena sukalkėjimo rūšis – kalcio maišeliai, plūduriuojantys skystyje. Tai vadinama „kalcio pienu“. Tai dar viena kalcifikacijos rūšis, kuri taip pat visada būna gerybinė.“
Tuomet ant negatoskopo jis padėjo dar vieną skaidrių komplektą.
„O štai kitokie kalcifikacijos pavyzdžiai – netaisyklingos formos. Visos šios santalkos yra skirtingo tankio, skirtingų dydžių ir skirtingų formų. Dažniausiai jos būna gerybinės, tačiau kartais jos susidaro dėl vėžio. Ar prisimenate jau rodytas geležinkelio atšakas? Tai taip pat vamzdelyje nusėdęs kalcis, tačiau matosi, kad vamzdelio išorinė pusė yra netaisyklinga. Tai – vėžys.“
Dershaw paaiškinimai darėsi vis painesni. „Gerybiniuose audiniuose galima pastebėti kalcifikaciją, kuri visada būna gerybinė, – tarė jis. – Kai kurios santalkos yra aiškiai susijusios su vėžiu. Tačiau tai plataus spektro kraštutinės ribos, tarp kurių yra daugybė kalcio darinių, užimančių tarpinę padėtį. Ir šių kalcio santalkų diferenciacija pagal jų priimtinumą nėra aiški.“
Tą patį galima pasakyti ir apie gniutulus. Kai kurie gniutulai tėra tik grupinė gerybinių ląstelių sankaupa. Iš to, kad masės sienelės turi apskritą formą ir yra glotnios, galima spręsti, jog jos yra gerybinės; sergant vėžiu, ląstelės auga taip smarkiai, kad naviko sienelės pasidaro dantytos ir įsibrauna į gretimus audinius. Tačiau pasitaiko atvejų, kai gerybiniai gniutulai primena navikus, o navikai būna panašūs į gerybinius gniutulus.
Kartais galima pamatyti daugybę santalkų, kurios, vertinant kiekvieną jų atskirai, atrodo įtartinos, bet yra taip plačiai išplitusios, jog galima pagrįstai teigti, kad moters krūtims nėra pavojingos.
„Jeigu jūsų krūtinės ląsta tiriama taikant kompiuterinę tomografiją, širdį visada matysite tokią, kokia ji ir yra, o aorta atrodys taip, kaip ir turi atrodyti, – sakė Dershaw. – Todėl bet koks gumulas, matomas šių organų srityje, aiškiai rodo anomaliją. Mamogramų vertinimas konceptualiai skiriasi nuo kitų kūno vietų rentgenogramų vertinimo. Visos kitos kūno dalys turi tam tikrą struktūrą, kuri kiekvieno žmogaus yra iš esmės tokia pati. Tačiau tirdami krūtis mes niekada negauname tokios standartizuotos informacijos.
Manau, kad pats sunkiausias sprendimas, kurį mes, apžiūrėję pacientę, turime priimti, yra toks: Ar šis asmuo – normalus? Ir privalome tai nuspręsti neturėdami modelio, kuris būtų daugmaž būdingas bet kuriam pacientui, o kartais ir neturėdami modelio, kuris atrodytų visiškai taip pat, žvelgiant į jį iš kairės į dešinę“.
Dershaw norėjo pademonstruoti, kad mamografija neatitinka mūsų lūkesčių, kuriuos paprastai siejame su įprastomis nuotraukomis. Pavyzdžiui, fotografijos priešaušriu šuoliuojantis žirgas buvo piešiamas ir tapomas taikant sąlygiškumą, ventre à terre („pilvas prie žemės“). Žirgai buvo vaizduojami su gerokai už galvos į priekį ištiestomis priekinėmis kojomis ir su toli atgal atmestomis užpakalinėmis kojomis, todėl šiek tiek sulietame fone atrodydavo, kad žirgas lekia šuoliais.
1870 metais Eadweardas Muybridge’as, naudodamas dvylika fotoaparatų, pirmasis kokybiškai užfiksavo greitai šuoliuojančio žirgo judesių seką, padarydamas ventre à terre dėsniui galą. Taip mes sužinojome, kaip šuoliuoja žirgas. Fotografija suteikė vilčių, kad pagaliau galėsime užfiksuoti tikrovę.
Tačiau padėtis su mamografija yra kiek kitokia. Aptardami kalcifikaciją ir kalcio gniutulų susidarymą, mes dažniausiai kalbame aiškiai ir nedviprasmiškai. Tačiau nuotraukos tik patvirtina, kokios iš tikrųjų miglotos yra šios tariamai aiškios kategorijos.
Joanna Elmore, Vašingtono Harborview medicinos centro universiteto gydytoja ir epidemiologė kartą paprašė dešimties valdybos sertifikuotų radiologų peržiūrėti 150 mamogramų, iš kurių 27 buvo pacienčių, sergančių krūties vėžiu, o likusios 123 – moterų, pripažintų sveikomis.
Vienas radiologas nedvejodamas nustatė krūties vėžį 85 procentams moterų. Kitas aptiko tik 37 procentus vėžiu sergančių moterų. Dar vienas radiologas, patyrinėjęs mamogramas, rado 78 procentus įtartinų atvejų. Vienas gydytojas nustatė „centrinį asimetrinį tankį“ beveik pusei vėžiu sergančių ligonių mamogramų, o kitas to nepastebėjo iš viso.
Viena iš mamogramų buvo tokia nenusakoma, jog trejetas ją vertinusių radiologų tvirtino ją esant normalia, du radiologai įžvelgė pakitimų, kurie veikiausiai buvo gerybiniai, keturi radiologai niekaip negalėjo apsispręsti, o vienas buvo įsitikinęs, jog tai vėžiu sergančios pacientės mamograma (pacientės sveikata buvo puiki).
Kai kuriuos iš šių neatitikimų nulėmė radiologų kvalifikaciniai skirtumai, ir jie aiškiai įrodo, kad geriau apmokyti ir labiau patyrę radiologai krūtų rentgenogramas skaito kur kas tiksliau.
Tačiau dėl to, kad lieka daugybė nepastebėtų svarbių rentgenogramos detalių, kaltas ir žmogaus temperamentas. Kai kurie radiologai, nors ir pastebi gan dviprasmiškų dalykų, kuo ramiausiai pavadina juos normaliais, o kitiems tos pačios dviprasmybės sukelia įtarumą.
Ar tai reiškia, kad radiologai turi būti kiek įmanoma įtaresni?
Galima manyti ir taip, tačiau per didelis įtarumas sukelia kitų problemų. Elmore tyrime dalyvavęs radiologas, kuris nustatė daugiausiai vėžio atvejų, taip pat rekomendavo kuo greičiau atlikti kitus tyrimus – biopsiją, tyrimą ultragarsu, papildomus rentgenologinius tyrimus – ir visa tai 64 procentams moterų, kurios nesirgo vėžiu.
Realiame gyvenime radiologas, dėl kurio klaidingų sprendimų tokia daugybė visiškai sveikų žmonių turėtų veltui švaistyti savo laiką ir pinigus, kęsti nemalonias biopsijos bei kitas procedūras, būtų laikomas, švelniai tariant, neprofesionaliu.
Mamografija nėra ta gydymo forma, kai gydytojai herojiškomis pastangomis mėgina išgelbėti savo pacientus. Mamografija – tai tam tikra medicininės atrankos forma: ji taikoma siekiant atskirti sveikus žmones nuo ligonių tam, kad kuo daugiau laiko būtų skiriama sergančiųjų gydymui. Jeigu ši atrankos forma veikia blogai, ji tampa nenaudinga.
Gilbertas Welchas, Dartmuto medicinos mokyklos gydymo rezultatų vertinimo specialistas, nurodė, kad, atsižvelgiant į dabartinį mirtingumą nuo krūties vėžio, devynios iš tūkstančio šešiasdešimtmečių moterų numirs nuo šios ligos per ateinantį dešimtmetį.
Jeigu kiekvienai šių moterų kasmet būtų atliekama mamograma, mirčių skaičius sumažėtų iki šešių. Radiologai, ištirdami šį tūkstantį pacienčių, kitaip tariant, per dešimtmetį peržiūrėdami dešimt tūkstančių rentgenogramų, išgelbėtų tris gyvybes – ir tai tik tuomet, jeigu jiems pavyktų maksimaliai išnaudoti visas mamografijos galimybes.
Kitaip tariant, priežastis, dėl kurios radiologai milžinišką kiekį dviprasmiškų požymių laiko normaliais, yra ta, kad didžioji dauguma dviprasmiškų požymių iš tikrųjų būna normalūs. Šia prasme radiologai labai primena bagažo tikrintojus oro uostuose.
Esmė tai, kad tamsi dėmė lagamino viduje greičiausia nėra jokia bomba, nes bagažo tikrintojai yra matę tūkstančius tokių tamsių dėmių lagaminuose, ir nė viena iš jų nebuvo sprogstamasis įtaisas – ir jeigu jie paimtų kruopščiai patikrai kiekvieną lagaminą su neaiškiais objektais viduje, lėktuvai iš oro uosto niekada nepakiltų.
Žinoma, tai nereiškia, kad pastebėtas neaiškus objektas nėra bomba, tačiau bagažo tikrintojas tegali jį įdėmiai apžiūrėti rentgeno ekrane – o ekranas ne visada atskleidžia visą informaciją.
