LVAT išplėstinė kolegija savo sprendime nuosekliai išnarpliojo vaistų kompensavimo teisinio reguliavimo vingius. Ir nors sprendimas surašytas itin dalykiškai ir subalansuotai, sveikatos apsaugos ministro ir jo priimtų teisės aktų atžvilgiu LVAT buvo griežtas ir lakoniškas:
• „ministras viršijo savo įgaliojimus ir kompetenciją“;
• „ministras nesivadovavo įstatymu“;
• „ministras nepaisė iš konstitucinio teisinės valstybės principo išplaukiančio įpareigojimo teisėkūros subjektams leidžiant teisės aktus neviršyti savo įgaliojimų“;
• ministro įsakymų punktai „pripažinti prieštaraujančiai konstituciniam teisinės valstybės principui“ ir „įstatymo viršenybės principui“.
Sprendimas aiškus. Argumentai suprantami. Tačiau iškilo klausimas – o kas bus toliau? Šiandien, rytoj, poryt. Ką LVAT sprendimas reiškia pacientui, gydytojui, vaistininkui, plačiai visuomenei, verslui ir valstybės institucijoms?
Ko gali tikėtis pacientas ir kaip jam elgtis?
Lietuvos įstatymai aiškiai sako, kad pacientas turi teisę į kokybišką (prieinamą, saugią, veiksmingą) sveikatos priežiūrą, kurią pacientui suteikia medicinos specialistai pagal šiuolaikinio medicinos mokslo lygį ir gerą patirtį. Šių nuostatų nepaisymas tampa viena dažniausiu teisminių ginčų tarp pacientų ir gydymo įstaigų (gydytojų) priežasčių.
Tačiau pasaulinė pažanga, modernizacija ir medicinos mokslo lygis vystosi daug greičiau, negu auga valstybės biudžetas sveikatos priežiūros paslaugoms. Ir tada kyla dilema – ar aš, kaip pacientas, turiu teisę į kokybiškas medicinos paslaugas ar neturiu?
Šį kartą atsakymą duoda Konstitucinis Teismas, kuris savo nutartyse suformulavo įvairių taisyklių ir kurios LVAT sprendimo šviesoje atrodo taip:
• pacientas turi teisę į kokybišką sveikatos priežiūrą. Valstybė (aptariamu atveju Seimas, Vyriausybė, Sveikatos apsaugos ministerija) privalo užtikrinti šios paciento teisės įgyvendinimą;
• teisė į kokybišką sveikatos priežiūra nėra lygu ir tapatu teisei į nemokamą gyvybiškai būtiną medicinos pagalbą. Tai reiškia, kad valstybė, įsipareigodama rūpintis žmonių sveikata, neįsipareigojo besąlygiškai apmokėti visas žmonėms teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas biudžeto lėšomis;
• valstybės institucijos (Sveikatos apsaugos ministerija, Valstybinė ligonių kasa) turi sukurti tokią sveikatos priežiūros finansavimo sistemą, kuri užtikrintų reikiamų sveikatos priežiūros paslaugų ir būtinų vaistų finansinį prieinamumą (įperkamumą);
• pacientų aprūpinimas vaistais turi veikti sklandžiai, vaistų įsigijimas neturi būti apsunkintas;
• negalima iš paciento (apdraustojo) atimti teisės į valstybės biudžeto kompensavimą, jeigu jis nesutinka įsigyti pigiausią vaistą („Pirmas paskyrimas“), o norėtų įsigyti jam labiau tinkantį, tačiau brangesnį vaistą, primokant kainų skirtumą. Šios teisės atėmimas yra pripažintas neteisėtu.
Visos šios taisyklės praktiniame gyvenime reiškia vieną paprastą dalyką – jeigu pacientas nori ir gali primokėti už geresnį klinikinį sprendimą (paslaugą, vaistą, medicinos priemonę ir pan.), valstybė negali uždrausti pacientui to padaryti ir negali atimti jo teisės į bazinį kompensavimą.
Kaip, žinant visa tai, elgtis pacientui dabar, kai LVAT sprendime aiškiai pasakyta, kad pritaikyti ribojimai pažeidė įstatymus, tačiau šiuos pažeidimus sveikatos apsaugos ministras turėtų pašalinti iki š. m. gruodžio 31 d.?
Vienas pacientas šioje situacijoje nieko nepasiektų, tačiau pacientų asociacijos, Pacientų taryba, kaip vieninga socialinė jėga, galėtų pasiekti daug – kreiptis į ministrą ir prašyti skubos tvarka pakeisti įsakymus, kurie prieštarauja Konstitucijai ir įstatymams.
Gydytojo vaidmuo, tarptautinės gairės ir nacionalinės realijos
LVAT sprendimas taip pat kitaip nušvietė gydytojų padėtį esamoje vaistų kompensavimo sistemoje, nors niekur tiesiogiai apie juos neužsiminė.
Sveikatos priežiūros specialistai, teikiantys pacientams paslaugas ir skiriantys vaistinius preparatus, iš esmės vykdė neteisėtą ministro nurodymą pateikti žymą recepte „Pirmas paskyrimas“, o tai savo ruoštu atimdavo iš paciento, kuris atsisakydavo įsigyti pigiausią vaistą pagal išrašytą receptą, teisę į biudžeto kompensavimą. Atimdavo teisę, kurią garantuoja Konstitucija ir kurios įgyvendinimui tas pats pacientas, kaip ir gydytojas, kaip ir bet koks Lietuvos pilietės moka mokesčius.
Paciento teisė į kokybišką sveikatos priežiūrą pavirsta sveikatos priežiūros specialistų (gydymo įstaigų) pareiga užtikrinti tokios paslaugos teikimą, įskaitant gydymą vaistais. Tam sveikatos priežiūros specialistai privalo vadovautis gydymo ir diagnostikos gairėmis ir metodikomis, kurios patvirtintos tiek tarptautinių organizacijų ir institucijų, tiek sveikatos apsaugos ministro.
Gydytojų vaidmuo, diegiant įstatyminiame lygmenyje naujausius gydymo standartus, yra svarbus ir reikšmingas. Šią svarbą pripažino Konstitucinis Teismas dar 2005 metais, pasakęs, kad „kai kada poreikį įstatymų nustatytą teisinį reguliavimą detalizuoti ir sukonkretinti poįstatyminiuose teisės aktuose gali lemti būtinumas teisėkūroje remtis specialiomis žiniomis ar specialia (profesine) kompetencija“. Akivaizdu, kad būtent gydytojų – sveikatos srities profesionalų – žiniomis ir kompetencija turi būti vadovaujamasi, rengiant ir tvirtinant nacionalinius gydymo algoritmus.
Primintina, kad šie gydymo algoritmai negali apriboti pacientų teisės įsigyti ne pigiausius vaistus, o tuos, kurie labiausiai tinka pacientui (jam individualiai parinkti pagal gydymo planą ir jo sveikatos būklės ypatumus). Šis žinutė tampa svarbi visoms sveikatos priežiūros specialistų draugijoms, asociacijoms ir sąjungoms, kurios dalyvauja Sveikatos apsaugos ministerijos darbo grupėse, rengiančiose gydymo ir diagnostikos metodikų projektus. Šios žinutės esmė – sveikatos priežiūros specialistas privalo ginti paciento teisę į kokybišką ir jam tinkamą (individualizuotą) gydymą, kuris negali būti atimamas iš paciento arba ribojamas šiam pacientui dėl valstybės biudžeto finansinių galimybių.
Vaistininkas tarp teisėto paciento lūkesčio ir neteisėto ministro įsakymo
Šis LVAT sprendimas palietė dar vieną suinteresuotą asmenų grupę – vaistininkus, kuriems Lietuvos įstatymai nustato pareigą teikti pacientui teisingą, išsamią ir nuoseklią informaciją apie vaistų grupes, jų savybes, veikimą, terapinį poveikį ir efektą, suderinamumą tarpusavyje, galimus šalutinius reiškinius.
Ekranuose prie vaistinės kasų, pagal teisės aktų reikalavimus, turi būti pateikiama minimali informacija apie visus pramoniniu būdu pagamintus kompensuojamuosius vaistus. Taip siekiama informuoti pacientą apie įvairius tos pačios medžiagos vaistus (nuo pigiausio iki brangiausio) ir leisti jam pasirinkti, kurį vaistą pacientas įsigytų vaistinėje.
Paminėtą pareigą suteikti informaciją ir paciento galimybę rinktis nustato Geros vaistinių praktikos nuostatai, patvirtinti sveikatos apsaugos ministro. To paties ministro, kuris kitame įsakyme nustatė pareigą tam pačiam vaistininkui parduodi pacientui tik pigiausią vaistą („Pirmas paskyrimas“), nepriklausomai nuo to, kokį vaistą pacientas pasirinko. Pasirinko pagal to paties ministro, tačiau jau kitą tvarką.
Kaip vaistininkams parduoti (išduoti) kompensuojamuosius vaistus po LVAT sprendimo? Formaliai turėtų būti ir toliau vykdomas neteisėtas ministro įsakymo reikalavimas tol, kol jis nebus pakeistas. Tačiau tai lyg tampa vieša paslaptimi – žinome, jog elgiamės neteisėtai, tačiau nieko keisti negalime. Dura lex, sed lex.
Verslo ir pacientų teisių ir teisėtų lūkesčių pažeidimas
LVAT, kaip ir Konstitucinis Teismas, dar kartą pakartojo – sveikatos priežiūros paslaugos ir farmacinė veikla yra šalies ekonomikos sudėtinė dalis, ūkinė šaka, kitaip tariant verslas, ir verslo (ūkinės laisvės) ribojimas galimas tik įstatymais (ne ministro įsakymais) ir tik tais atvejais, kai būtina apsaugoti didesnį gėrį ir vertybes – žmogaus gyvybę bei sveikatą.
Tuo tarpu dabartinės vaistų kompensavimo sistemos teisinis reguliavimas, kurio teisėtumą ir atitikimą Konstitucijai ir įstatymams vertino LVAT, sudarė pagrindus riboti verslą, taikyti jam sankcijas ir tuo riboti vaistų prieinamumą pacientams, pažeidžiant jų teises.
Akivaizdu, kad visi sveikatos apsaugos ministro (įskaitant Kompensavimo komisijos, Valstybinės ligonių kasos ir pan.) taikyti ir šiuo metu taikomi apribojimai dėl vaistų skyrimo sąlygų, skyrimo pakeitimo sąlygų, prieinamumo sumažinimo, išbraukimo iš Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyno dėl priemokų dydžio neatitikimo prieštarauja Konstitucijai ir įstatymams, nes nėra pastaruosiuose nustatyti.
Kuo tai gali pasireikšti? LVAT sprendimas davė pagrindo verslui kelti klausimus dėl sprendimo teisėtumo, pagrįstumo ir atitikimo įstatymų reikalavimams, o kartu dėl galimo nuostolių atlyginimo.
Konfucijaus palinkėjimo įgyvendinimas
Lietuvos sveikatos sistema apima įvairiausius medicinos, farmacijos, maisto pramonės, kosmetikos ir grožio, sveikatingumo, mokslinių tyrimų šiuose srityse klausimus. Sričių gausa ir klausimų įvairovė reikalauja tvaraus, nuoseklaus ir stabilaus, išdiskutuoto ir kokybiškai parengto teisinio reguliavimo.
Tačiau per kalendorinę dieną sveikatos sistemoje vidutiniškai pasikeičia 6 teisės aktai (2019 metų sausio-spalio mėnesių duomenimis), vargu ar galima būtų kalbėti apie teisėkūros reikalavimų užtikrinimą, teisinio raštingumo kokybę, priimamų sprendimų išsamų ir visapusišką aptarimą.
Lieka tikėtis, kad LVAT sprendimas taps nauju atspirties tašku sveikatos sistemos, ypač vaistų kompensavimo, teisiniame reguliavime. Nes jeigu šis pavyzdys nepriverstų sustoti, susimąstyti ir pakeisti Lietuvos sveikatos sistemos reguliavimo spragų bei atsisakyti chaotiškumo, interesantų sąrašas kreiptis į LVAT augs. Kas bus sekantys? Odontologai? Radiologai? Ortopedai? Šeimos gydytojai? Optometrininkai? Slaugos sektorius? Laboratorinės diagnostikos atstovai?
Teisinėje valstybėje priimami pagrįsti, pamatuoti ir objektyvūs sprendimai. LVAT apie tai dar kartą priminė visai šaliai. Tai nejaugi Lietuvos sveikatos sistema nėra teisinės valstybės dalis?
Šio straipsnio autorius Andrej Rudanov yra medicinos ir farmacijos teisės ekspertas, beveik 20 metų konsultuojantis Lietuvos ir užsienio šalių sveikatos sektoriaus dalyvius. Andrej Rudanov yra advokatų kontoros Drakšas, Mekionis ir partneriai Gyvybės mokslų praktikos vadovas, Tarptautinės sveikatingumo asociacijos „InWellSa“ prezidentas.
Užsakymo nr.: PT_82622439