Dr. Pūras yra Europos Komisijos remiamo projekto “Lietuva be atskirties ir skurdo” (LabAS*) ekspertas. LabAS skirtas supažindinti visuomenę su vyriausybės skurdo ir socialinės atskirties mažinimo programomis ir rengti pasiūlymus kaip jas gerinti.
Dr. Pūro pastabas apie šių programų problemas sveikatos srityje pateikiame dviem dalimis. pirmojoje, atsakydamas į LabAS informacijos koordinatoriaus žurnalisto Romo Sakadolskio klausimus, jis vertino Lietuvos medikų vaidmenį, jų mokymą ir šeimos daktaro instituciją. Dabar tęsinys:
Privalomas draudimas yra mūsų sveikatos sistemos finansinis pagrindas. Ar galima sakyti, kad jis veikia kaip svertas prieš reformas, palaiko esamą sistemą?
Jau seniai visuomenėje subrendo mintis, kad tai, ką turime, yra neefektyvu. Bręstam suvokimui, kad efektyvią sistemą lemia ne pinigų kiekis, o tai kaip jie investuojami, kaip sistema prižiūrima. Tegul būna privalomas draudimas būtiniausiem atvejam, kad kiekvienas gautų pagalbą, kai atsitinka kas nors ūmaus. Tačiau to neužtenka.
Siūlyčiau kaip galimybę pasižiūrėti į olandišką modelį. Olandai turi priverstinį papildomą draudimą visiem, kas daugiau uždirba. Už tai teikiamos geresnės paslaugos, bet tai daroma skaidriai, visiems žinant ir matant. O pažeidžiamos grupės žino, kad ligoninėje negaus vienvietės palatos ar kitokių patogumų, bet užtat gaus visą reikiamą pagalbą.
O kodėl negalima ką nors panašaus įvesti Lietuvoje?
Galima tik spėlioti, kas trukdo tai padaryti. Gal tai, kad toms interesų grupėms, kurios neskaidrioje sistemoje „nugriebia grietinėlę“, svarbu palaikyti esamą padėtį. Jiems geriau apsimoka tokia sistema kokia yra dabar, nors tai socialistinio solidarumo parodija.
Betgi socialistinė sveikatos sistema veikia ir Vakaruose – Anglijoje, Kanadoje, Švedijoje, kitose šalyse.
Taip, bet ten visi sistemos dalyviai yra susitarę garbingai ir kantriai žaisti pagal taisykles. Tarkime pacientui reikia pasikeisti klubo sąnarį, reikia dirbtinio. Jis įrašomas į eilę ir laukia – metus, dvejus, trejus. Prieš keletą metų tuometinis Švedijos premjeras – socialistas – ilgokai laukė planinės operacijos. Tokios eilės yra skaidrios, ir niekas nebando jų apeidinėti. Jei daktarai būtų sugalvoję premjerui „padėti“, visa tai būtų žinoma visuomenei, ir didžiulių problemų turėtų tiek premjeras, tiek ypatingą priėjimą užtikrinę medikai.
Ir tada pagalvojau – o kad taip Algirdas Brazauskas stovėtų eilėje... Tuo metu Lietuvos premjeras buvo A. Brazauskas. Įsivaizduokime kaip tokia problema būtų sprendžiama Lietuvoje, ir suprasime skirtumą. O juk būtų nuostabu, jei tie mūsų politikai, kurie vis stabdo tikrąsias permainas sveikatos politikoje, pabandytų savo ir artimųjų sveikatos problemas tvarkytis įprasta tvarka – taip kaip reikia pagal surašytus potvarkius. Galbūt jie tuomet suvoktų, kad „orvelišką“ sistemą būtina keisti kuo skubiau.
Kartą kalbėjau su vienu mūsų akademinio pasaulio šviesulių. Kai jam išdėsčiau savo nuomonę, jis pasipiktinęs paklausė: tu nori pasakyti, kad jeigu aš laukiu kokios planinės operacijos, ir „bomžas“ jos laukia, tai mes turėtume laukti vienoje eilėje, tai yra lygiomis teisėmis? Jo nuomone, tai būtų neteisinga, nes jis esą yra nusipelnęs gyventi ir gydytis geriau. Na, jeigu jau taip, pasakiau aš, tai tada belieka mums grįžti prie sovietmečio tvarkos ir sudaryti sąrašą tų „nusipelniusių geriau gyventi ir gydytis“, išduoti jiems specialius pažymėjimus. Bent jau bus aišku, kaip ir anais laikais, kai nomenklatūra gydėsi specialioje ligoninėje Antakalnio gale. Bet tai ir reiškia socialinę atskirtį.
Ar Europos Sąjunga siūlo racionalias alternatyvas esamai padėčiai keisti? O gal sveikatos apsaugos ir medicinos mokymas laikomi narių-valstybių reikalu?
Europos Sąjunga kišasi į profilaktinę mediciną, prevenciją, visuomenės sveikatos reikalus, siekiant tai harmonizuoti; tačiau visai nesikiša į klinikinę mediciną, nebent pažeidžiamos žmogaus teisės. ES matyt yra praradusi viltį harmonizuoti labai skirtingas (pavyzdžiui, Vokietijos ir Anglijos) medicinos sistemas. O gal būt ir prasminga ne visas gyvenimo sritis unifikuoti – juk naudinga žinoti, ar valstybės tvarkosi efektyviai tik todėl kad Europos Komisiją liepia, ar atsiranda politinė valia pačiai susitvarkyti.
Europos Sąjunga nesikiša į daugelį sričių. Pavyzdys – ligoninių tankumas. Dabar Lietuvoje kiekviename rajono centre, o ir kai kuriuose mažesniuose miesteliuose, yra ligoninė. Manytum, gal ir gerai, ir pažeidžiamom grupėm naudinga. Bėda ta, kad tos ligoninės nemažos, su specializuotais skyriais, kokius išlaikyti nebėra prasmės.
Žmonės jautriai reaguoja, kai jų mieste ar miestelyje ketinama uždaryti ligoninę, ir pyksta ant politikų už tokius planus. Bet tai neišvengiama – jei norime veiksmingos sveikatos sistemos, privalėsime anksčiau ar vėliau ženkliai sumažinti ligoninių skaičių. Mažesniuose miestuose daugiau turi rastis įvairių bendruomeninių sveikatos ir socialinių paslaugų, taigi rajonų ligonines teks transformuoti, šiems sektoriams bendradarbiaujant.
Gerbiu Europos Sąjungą už tai, kad ji labai stipriai akcentuoja socialinės atskirties mažinimą kaip vertybę. Pas mus, deja, kol kas tai neprigijo. Pavyzdžiui, bendrauju su politikais, kurie norėtų integruoti psichikos ligonius į bendruomenę, nes įrodyta, kad nuosekliai tai vykdant, visiems geriau, o be to ir ekonomiškai pagrįsta. Jie man sako – tu nori kad aš susinaikinčiau, politinę savižudybę padaryčiau? Rinkėjams nepatiktų tokios permainos. Čia iš tikrųjų yra Lietuvos bėda, kad kažkada buvę itin tolerantiška visuomenė, tapome labai nepakantūs kitokiems žmonėms.
O ką kalbėti apie seksualines mažumas – pažiūrėkime kas buvo su Kauno ir Vilniaus troleibusais. Čia ir yra problema su pažeidžiamomis grupėmis. Pas mus tokia kritinė masė netolerancijos, kad visi bijo užstoti.
Lietuvai žengiant privačios medicinos kryptimi, ar problemos, kurias keliate dar labiau aštrės? O gal tikėtina, jog atsiras kitas požiūris į tai, kas už kokias paslaugas turėtų mokėti?
Aš tikiu privačios medicinos privalumais, bet ją kitaip suprantu, negu daugelis Lietuvoje. Daug kas mano, kad privatus gydymas tai vieta, kur ateini ir labai daug susimoki. Pvz., Vilniuje, jeigu eini į Grybo gatvėje esantį medicinos diagnostikos centrą, tau pasako kiek kainuoja, ir tu sumoki iš savos kišenės. Tai skaidru, bet žiauru, nes ne kiekvienas turi tiek pinigų. Aš tokią sistemą vadinčiau vadinu Pietų Amerikos variantu: turtingi už savo pinigus gydosi, o likusiems veikia valdiškos ligoninės. Tokio modelio labai nenorėčiau.
Man priimtinas daugumoje Europos valstybių veikiantis modelis. Paaiškinsiu pavyzdžiu. Klausiu vokiečio kolegos vaikų psichiatro, kur jis dirba? Jis man atsako – pats sau dirbu. Gydytojas yra laisva profesija. Turiu savo ofisą. Jo klausiu -- tai pas tave vaikšto turtingi žmonės su savo vaikais ir patys iš kišenės moka tau pinigus? Jis atsako – pas mane visokie vaikšto – ir turtingi, ir neturtingi, o pinigus man moka ligonių kasos.
Sveikatos politikoje Europa nuolat derina socializmo elementus su būtinybe, kad paslaugų srityje būtų konkurencija. Nesvarbu, ar dirbate privačiai, ar savivaldybės apskrities įsteigtoje įstaigoje, visi dalyvauja paslaugų teikimo rinkoje, visiems sudarytos lygios galimybės. Konkurencija mažina korupciją, protekcionizmą, galų gale ir paslaugų kainas.
Pas mus didelės poliklinikos – ypač tokia padėtis liko nepakitusi Vilniuje. Labai abejoju, ar palikus jas be konkurencijos, neleidžiant su jomis skaidriai konkuruoti privačiam sektoriui, ten kada nors iš esmės pasikeis valdymo, paslaugų teikimo ir lėšų naudojimo kokybė.
O kas būtų, jeigu ten dirbantis daktaras išeitų iš poliklinikos, pereitų gatvę, įkurtų savo ofisą, taptų šeimos daktaru, ir kas pas jį prisirašys, ligonių kasa tuos pačius pinigus jam išmokės? O, čia tai ir bus pavojinga ydingai sistemai, bet geriau bus žmonėms. Toks daktaras taps viršininkas pats sau ir suvoks kad jis pats atsako už viską – už paslaugos kokybę, už tai, kad gautų legaliai didesnį atlyginimą, jei geriau dirbs. Jeigu susidarys tokių medikų daugiau, atsigaus medikų profesinė grupė, nebetoleruos vienas kito neskaidraus reikalų tvarkymo, nes bus suvokta, kad svarbiausia yra kovoti dėl nepriekaištingos medikų reputacijos. Civilizuotame pasaulyje medikų profesinės grupės neatsakingą ar neetišką kolegų elgesį ne nuslėpinėja, o kuo atviriau svarsto. Tokiu būdu apsisaugojama nuo tokių poelgių plitimo.
O Lietuvoje medicinos mokslus baigę medikai išsivaikšto į užsienio šalis. Jūsų pateiktas paveikslas pilnas tamsių spalvų. O prošvaisčių, ar matote?
Prieš 17 metų atrodė, kad per 5 ar 10 metų išsilaižysime, tik reikia kantrybės. Deja, mums pritrūko ryžto esminėms reformoms, jos strigo interesų grupių pasipriešinime, vis daugiau buvo daroma pavojingų kompromisų su ydingais praeities papročiais. Dabar, augant ekonomikai, Europos Sąjungos fondai įkrenta į dar nepakankamai pakitusią dirvą. Todėl neramu, kad iki šiol neregėta investicijų gausa gali dar labiau sugadinti sistemą.
Mūsų žmonės moka visokių gudrybių. Ilgametis bendravimas Maskva išmokė unikalių įgūdžių. Tai mūsų nacionalinis pasididžiavimas – kaip mes Maskvą ir su jos primestą sistemą mulkinome. Dabar mes tais pačiais metodais mulkiname jau patys save.
Tačiau pagerėjimo reiškinių yra. Pavyzdžiui, pradėjo reikštis rezidentai, kurie pas mus palikti už borto, nes interesų grupės reformos pradžioje pavertė juos studentais. Amerikoje jeigu vienai savaitei būtų nutrauktas rezidentų darbas, griūtų visa sistema. O pas mus jie nereikalingi. Chirurgijos penktų metų rezidentas neturi teisės operuoti. Tai absurdas. Rezidentai patys pradeda suvokti, ir atvyksta koks daktaras kuris dirba tarkime Anglijoje ar Amerikoje ir jiems atveria akis – rezidentas ten pats tikriausias gydytojas.
Sakoma, Lietuvoje yra pusantro tūkstančio rezidentų. Skundžiamasi gydytojų trūkumu. Tai įdarbinkite rezidentus gydytojais tose ligoninės kurios tinka būti rezidentūros bazėmis! Atsakymas absurdiškas -- negalima, juk jie studentai.
Kitas pragiedrulis – neseniai Sveikatos apsaugos ministras Rimvydas Turčinskas pristatė Prezidentui Valdui Adamkui darbo grupės atliktą darbą -- Lietuvos sveikatos sistemos plėtros viziją. Joje yra viltį teikiančių strategiškai svarbių nuostatų. Atviras lieka klausimas – ar pakaks politinės valios įgyvendinti šias nuostatas.
Vis dėlto esu optimistas. Mano nuostata tokia – apie šios iki šiol labai uždaros sistemos „paslaptis“ reikia kalbėti kuo atviriau, nors tai ir yra nepopuliaru, nors kai kas netgi įsižeidžia, priimdami šią kritiką asmeniškai. Daug ką lems pilietinės visuomenės plėtra. Jeigu ji vystysis, tada ir šitie dalykai tvarkysis. Sveikatos apsaugos sistemą žmonės turės tokią, kokios patys nori. Belieka žmonėms tik išsiaiškinti ko jie iš tikrųjų nori.
Ačiū už pokalbį.
*Projektą „LabAS“, kurio partneris yra „delfi.lt“, finansiškai remia Europos Komisijos programa kovai su socialine atskirtimi. Europos Komisija už turinį neatsako.