Tai yra paprasta idėja, tačiau kliūtys jai įgyvendinti yra bemaž neįveikiamos. Įtikinėti kiekvieną ŽIV sergantį ligonį pradėti gydytis grynai visuomenės sveikatos sumetimais, būtų etiškai abejotina. Norint identifikuoti kiekvieną ŽIV užsikrėtusį pacientą, reikėtų tokio plataus masto tyrimo, kad kai kurie žmonės jaustųsi taip, lyg būtų pažeidžiamos jų teisės. O taip pat ne mažiau svarbus pinigų klausimas – kas gi visa tai finansuotų?
Visgi idėja išnaikinti ŽIV yra tokia patraukli, o jos nauda žmonijai tokia milžiniška, kad mokslininkai ir politikai rimtai ją svarsto – nors tik regioniniame lygmenyje. Per kelis ateinančius mėnesius Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) per susitikimus aptars, kaip šią idėją galima būtų išbandyti besivystančiose valstybėse, o per ateinantį dešimtmetį kažkas panašaus į ligos išnaikinimo bandymą gali būti atlikta Jungtinėje Karalystėje. „Ligos plitimą galima būtų sustabdyti bemaž pernakt“, - sakė ŽIV specialistas iš San Fransisko Marcusas Conantas.
Toks planas gali būti palaimintas tik dėl to, kad per pastarąjį dešimtmetį gerokai pasikeitė ŽIV gydymo galimybės bei visuomenės požiūris į šią infekciją. 1985 metais, kuomet pradėtas tikrinimas dėl ŽIV, nebuvo jokio gydymo, taigi, teigiamas tyrimo rezultatas iš esmės prilygo mirties nuosprendžiui. Viruso baimė ir faktas, kad jis labiausiai plinta tarp jaunų homoseksualių vyrų bei intraveninių narkotikų vartotojų reiškė, kad daugelis sergančiųjų ŽIV buvo atstumti, jiems netgi nebuvo leidžiama įsigyti sveikatos ir gyvybės draudimo. Sprendimas atlikti sau ŽIV tyrimą buvo labai sunkus ir daugelis žmonių nusprendė, kad geriau yra nežinoti.
Tačiau paskutinio praėjusio amžiaus dešimtmečio viduryje, kuomet buvo pasiūlytas antivirusinių vaistų kokteilis, ŽIV infekuoti žmonės pradėjo suvokti, jog įmanomas išgyvenimas ganėtinai ilgą laiką. Viruso baimė nuslopo, ir visuomeninis požiūris į infekuotuosius pagerėjo. Šio kokteilio nuostabumas slypi vaistų kombinacijoje. Jei vartojamas tik vienas vaistas, ŽIV gali mutuoti ir įgyti atsparumą jam, tačiau kai vartojami visi trys vaistai, atsparumui įgyti reikia iškart trijų mutacijų – o tokio įvykio tikimybė yra itin maža. Ši „triguba terapija“ sustabdo viruso dauginimąsi ir neribotam laikui atitolina AIDS. Taigi žmonėms atsirado labai pagrįsta priežastis pasitikrinti, ar jie nėra užsikrėtę.
Smarkiai pasikeitė ne tik infekcijos gydymas – pasikeitė ir gydymo pradžios laikas. ŽIV progresavimas vertinamas matuojant ląstelių CD4, kurias puola ir naikina virusas, kiekį. Paprastai sveikas žmogus turi daugiau nei 500 tokių ląstelių mikrolitre kraujo, o sergant ŽIV šis kiekis nuolat mažėja. Kai CD4 kiekis mikrolitre kraujo nukrenta žemiau 200 ribos, imuninė sistema nebegali kovoti su įprastiniai patogenais, todėl žmogus tampa nebeatspariu tokioms oportunistinėms infekcijoms kaip plaučių uždegimas ir pienligė.
Anksčiau medikai buvo linkę atidėlioti vaistų kokteilio taikymą tol, kol paciento CD4 kiekis nukrisdavo iki maždaug 200, tikėdamiesi, kad to pakaks daugumą žmonių apsaugoti nuo oportunistinių infekcijų. Atidėlioti gydymo pradžią buvo ganėtinai svarių priežasčių: pirmoji – ganėtinai nemalonūs nepageidaujami pirmųjų antiretrovirusinių vaistų poveikiai. Antroji – per dieną reikėdavo vartoti iki 20 tokių vaistų dozių.
Ne mažiau svarbu yra tai, kad tais laikais, kuomet antiretrovirusinių vaistų pasirinkimas buvo nedidelis, viruso atsparumo išsivystymas buvo tikrai grėsminga problema, nes po kiek laiko tiesiog galėjo nebelikti vaistų, kurie teigiamai veiktų vieną ar kitą asmenį. Šiandien tokių problemų iš esmės nebeliko: taikant naujausias gydymo programas žmonėms tenka išgerti vos vieną ar dvi tabletes per dieną, jų nepageidaujami poveikiai pasitaiko retai, o vaistus galima rinktis iš kelių dešimčių pavadinimų.
Dabar mes žinome, kad pradėti gydymą, CD4 kiekiui dar nenukritus iki 200, yra naudinga sveikatai. Taip ne tik sumažinama oportunistinių infekcijų rizika – didelis praėjusiais metais publikuotas tyrimas įrodė, kad žmonėms, kuriems gydymas pradėtas tuomet, kai CD4 kiekis buvo 350 ar daugiau, rečiau išsivystydavo tokios būklės, kurios parastai vertinamos kaip nesusijusios su ŽIV – pavyzdžiui, širdies ar inkstų ligos. Dabar mokslininkai įtaria, kad ilgalaikis užsikrėtimas ŽIV sukelia nestiprų imuninės sistemos aktyvavimą, kuris gali pažeisti širdį, inkstus, ir kepenis. Dėl šių priežasčių pasiturinčiose valstybėse gydymas pradedamas CD4 kiekiui pasiekus 350.
Be abejo, taip būna tik tuomet, kai asmeniui diagnozuota infekcija – o kai kurias atvejais diagnozuojama pavojingai vėlai. Vakarų valstybėse maždaug ketvirtis ŽIV infekuotų žmonių apie savo būklę sužino tik tada, kai patenka į ligoninę dėl oportunistinės infekcijos ar vėžinio susirgimo. Kai kurie miršta dar prieš pasireiškiant trigubo gydymo poveikiui – pavyzdžiui, nuo plaučių uždegimo.
Būtent ankstyvo gydymo nauda ir vėlyvos diagnostikos grėsmė įtikino kai kurios medikus bei pacientų grupes kovoti už kuo dažnesnius ŽIV tyrimų atlikimus. Pavyzdžiui, praėjusiais metais JK vyriausybės Sveikatos apsaugos agentūra patvirtino gaires, kuriose nurodoma, kad JK miestuose, kur tikėtina asmenų su nediagnozuotomis infekcijomis koncentracija, ŽIV testai turėtų būti lengviau prieinami. Tokiose vietovėse visi asmenys nuo 15 iki 60 metų turėtų reguliariai tirtis dėl ŽIV po užsiregistravimo pas pirminės sveikatos priežiūros specialistą arba po patekimo į ligoninę. „Siekiame tyrimų normalizavimo. Šie tyrimai turi būti atliekami taip kaip atliekami kraujospūdžio tyrimai“, - sakė Sveikatos apsaugos agentūros epidemiologas Barry Evansas.
Ankstyvesnė ŽIV diagnozė ne tik padeda apsaugoti infekuotąjį žmogų, bet yra naudinga ir visiems kitiems. Kai asmuo žino, kad jis užsikrėtęs ŽIV, jis mažiau linkęs perdavinėti infekciją kitiems asmenims per nesaugius lytinius santykius ar dalijantis adatomis. Iš tikrųjų svarbus veiksnys yra tai, kad gydymas sustabdo viruso dauginimąsi, taigi infekuotojo asmens kūno skysčiuose viruso koncentracija būna žymiai mažesnė.
Kol kas ginčytina, kiek tai sumažina infekcijos riziką. Daugiausia duomenų šiuo atžvilgiu gauta iš tyrimų, kuriuose dalyvavo heteroseksualios poros, sudarytos iš vieno sergančio ir vieno infekuoto asmens. Kai kuriais tyrimais nustatyta, kad ligos perdavimo tikimybė buvo nulinė, bet tik tiems asmenims, kurie skrupulingai išgerdavo kiekvieną tabletę, todėl jų kraujyje viruso kiekis buvo neaptinkamas, be to, jie nesirgo jokiomis kitomis lytiškai plintančiomis ligomis.
Praėjusiais metais grupė Šveicarijos vyriausybės sudarytos AIDS komisijos (EKAF) narių grupė paskelbė, kad ŽIV teigiami asmenys, kurie atitiko minėtas sąlygas, buvo „lytiškai neužkrečiami“. Tai buvo pirmas kartas, kai vieno infekuoto ir vieno sveiko žmogaus poroms buvo oficialiai patvirtinta, jog jie gali atsisakyti prezervatyvų. Tačiau kiti ekspertai nepritaria šveicarų nuomonei ir nurodo, kad viruso kartais galima atrasti sėkloje ir vaginaliniame sekrete netgi tuomet, kai kraujyje viruso kiekis yra mažesnis už minimalų aptinkamą. Be to, tyrimo rezultatai buvo gauti iš heteroseksualių porų, todėl nežinia, ar šie rezultatai taip pat taikytini ir homoseksualiems vyrams. Nepaisant šių abejonių, kai kurie medikai dabar susiduria su pacientais, kurių CD4 kiekis yra normalus, bet jie prašo pradėti gydymą vien dėl to, kad nenori perduoti viruso kitiems žmonėms.
Klausimas dėl perdavimo tikimybės dydžio vis dar yra ginčytinas, tačiau neabejotina, kad pacientams, vartojantiems antiretrovirusinius vaistus, ši tikimybė yra gerokai mažesnė, nei vaistų nevartojantiems. Dėl to mokslininkai pradėjo svarstyti, jog galbūt tyrimus ir gydymą reikėtų taikyti kiekvienam infekuotam ŽIV. 2008 metų lapkritį moksliniame žurnale „The Lancet“ buvo publikuotas penkių žymiausių AIDS specialistų, priklausančių PSO, sukurtas straipsnis, kuris susilaukė daug dėmesio.
Mokslininkai vertino galimybę išnaikinti AIDS Pietų Afrikoje, kur užsikrėtusių šia infekcija asmenų procentinė dalis yra didžiausia pasaulyje. Jie modeliavo, kas atsitiktų, jei kiekvienam asmeniui, vyresniam nei 15 metų, būtų atliekami kasmetiniai tyrimai, o visiems, kurių tyrimų rezultatas teigiamas, būtų nedelsiant pasiūlytas nemokamas antiretrovirusinis gydymas, nepriklausomai nuo CD4 kiekio. Modeliavimui buvo panaudoti realūs skaičiai, surinkti nemokamos gydymo programos, taikytos Malavyje, metu. Šios programos metu buvo renkami duomenys apie asmenis, kurie atsisako pasiūlymo gydytis, atsisako gydymo dėl nepageidaujamų poveikių ar pakeičia vaistus dėl išsivysčiusio atsparumo.
Mokslininkai nustatė, kad per 10 metų visuotinė tyrimų ir gydymo programa naujų ŽIV infekcijų kiekį sumažintų nuo dabartinių 1 iš 50 iki mažiau nei 1 iš 1000. Per 50 metų dėl ŽIV infekuotų asmenų mirčių (dažniausia dėl nesusijusių priežasčių) ligos paplitimas bendrojoje populiacijoje sumažėtų nuo esamų 10 proc. iki mažiau nei 1 procento.
Visa tai skamba labai optimistiškai, tačiau tokios iniciatyvos kaštai iš pradžių siektų 3,5 mlrd. JAV dolerių per metus. Tai skamba atbaidančiai, tačiau šiuos kaštus derėtų lyginti su alternatyvių planų kaštais. Dabartinėse pagalbos programose numatytas antiretrovirusinio gydymo finansavimas asmenims, kurių CD4 kiekis yra mažesnis nei 200. Visos pagrindinės su ŽIV problema kovojančios organizacijos – tokios kaip UNAIDS ir PSO – kartu su kai kurių vakarų valstybių vyriausybėmis skatina visuotinio gydymo prieinamumo didinimą, t.y., nemokamus vaistus kiekvienam, kurio CD4 kiekis yra mažesnis nei 200. Kai kurie netgi nori pakelti šią kartelę iki 350 besivystančiose pasaulio šalyse.
Tačiau tokios visuotinio vaistų prieinamumo formos trūkumas – silpnas poveikis naujiems infekcijų perdavimo atvejams, nes kiekvienas, kurio CD4 kiekis yra aukštesnis už numatytą ribą, ir toliau skleistų virusą. Tokio plano kaštai, be jokios abejonės, su laiku didėtų, nes daugėtų infekuotų žmonių, skirtingai nei ambicingame PSO ekspertų plane. „Išnaikinimo strategija tampa kaštų taupymu ateityje, nors pradinė kaina yra aukšta“, - sakė vienas iš minėto straipsnio autorių, PSO ŽIV/AIDS departamento vadovas Kevinas De Cockas. Iki 2030 metų tokio plano kaštai būtų mažesni nei plano, kuomet nemokamas gydymas būtų skiriamas tik pasiekus 350 CD4 ribą.
Ši idėja vis dar yra labai ankstyvame raidos etape, o K. De Cockas pabrėžia, kad jie „nesiūlo esamų teisės aktų keitimo, tačiau skatina diskusiją“. Per ateinančius mėnesius PSO sušauks mokslininkus, įstatymų leidėjus ir finansuotojus, su kuriais aptars strategijos taikymo galimybes besivystančiose šalyse.
Kai kuriais atvejais gali būti lengviau bandyti taikyti visuotinį gydymą besivystančiose valstybėse. Pavyzdžiui, jei JK vyriausybė galėtų sau leisti kiekvienam iš numanomų 73 000 ŽIV teigiamų šios valstybės piliečių skirti nemokamą antiretrovirusinį gydymą. Kita vertus, JK, kur infekuoti tik 0,1 proc. visų piliečių, visuotiniai tyrimai būtų vargu ar pateisinami. „The Lancet“ aprašytą modelį JK atvejui reikėtų keisti, nes JK, skirtingai nei Pietų Afrikoje, liga dažniausiai perduodama tarp homoseksualių vyrų. (Nors infekuotų heteroseksualų kiekis taip pat didėja – nemaža jų dalis ŽIV užsikrečia kitose valstybėse). „Bandome labiau fokusuotis į tam tikras populiacijos grupes ar vietoves“, - sakė JK Sveikatos apsaugos agentūros atstovas Timas Chadbournas.
Visgi M.Conantas tvirtina, kad kiekvieno asmens ištyrimas padėtų labiau sumažinti AIDS žalą pasauliui. Nors ŽIV jau nebėra kliuvinys siekiantiems įsigyti papildomą sveikatos draudimą, tačiau su šia infekcija vis dar siejama įvaizdžio problema – vakarų valstybėse vis dar manoma, kad šia liga dažniausiai serga homoseksualūs vyrai, imigrantai, prostitutės ir narkomanai. M.Conantas gina visuotinio JAV piliečių tikrinimo bažnyčiose ir profesinių grupių – pvz., medikų – susitikimuose, kaip šiais laikais tai daroma homoseksualų baruose. „Tai turi tapti visuotiniu dalyku“, - teigia M.Conantas.
Bene labiausiai mediciniškai ginčytina infekcijos išnaikinimo plano dalis bet kurioje valstybėje būtų nedelsiamas visų asmenų su teigiama diagnoze antiretrovirusinis gydymas. Kol kas dar nėra jokių griežtų įrodymų, kad ŽIV kaip nors kenkia žmonėms, kurių CD4 kiekis yra aukštesnis nei 350. „Yra rimtų etinių problemų, rekomenduojant kam nors gydymą, jei gydymas tam asmeniui nėra kliniškai naudingas“, - sakė T.Chadbournas.
Niekas tiksliai nežino, koks yra ankstyvo gydymo pradėjimo poveikis. Į šį klausimą turėtų atsakyti didžiulis tarptautinis tyrimas, pavadintas START ir organizuojamas JAV Nacionalinių sveikatos institutų. Tyrimo tikslas – palyginti sveikatą asmenų, kuriems gydymas pradėtas CD4 kiekiui pasiekus 350 su sveikata asmenų, kuriems gydymas pradėtas CD4 kiekiui esant didesniam nei 500. Tačiau rezultatų reikės laukti dar bent šešerius metus.
Jei asmenys, priklausantys didesnio nei 500 CD4 kiekio grupei, bus sveikesni, tai išnyks pagrindinė medicininė kliūtis ligos naikinimo planui įgyvendinti. „Jei nustatysime, kad pradėti gydyti anksčiau yra naudinga, tai manyčiau, kad pabandytume imtis būtent to, kas siūloma „The Lancet“ publikuotame straipsnyje“, - sakė Universiteto koledžo Medicinos mokyklos Londone epidemiologas Andrew Phillipsas, priklausantis START vykdytojų grupei.
Jei kurioje nors vakarų valstybėje bus pradėtas visuotinis tikrinimas ir gydymas, naujų infekcijų kiekis turėtų smarkiai sumažėti. „Jei tai naudinga asmeniui ir naudinga visuomenei, tada aš tai visomis išgalėmis paremčiau“, - teigė Evansas. Būtų galima svarstyti apie ligos išnaikinimo plano įgyvendinimą net ir tuo atveju, jei didesnio nei 500 CD4 kiekio grupės atstovų sveikata START tyrimo metu nebus geresnė nei 350 CD4 grupėje – bet ir ne blogesnė."
Labai rimtas kliuvinys planui įgyvendinti būtų ŽIV patekimas į valstybę, kurioje toks planas vykdomas, iš užsienio. JK Sveikatos apsaugos agentūra dabar rekomenduoja imigrantams iš valstybių su dideliu ŽIV paplitimu siūlyti pasitikrinti dėl ŽIV jiems teikiant bent kokias kitas medicinines paslaugas – kad ir registruojantis pas šeimos gydytoją. Agentūra skeptiškai vertina sveikatos tikrinimą patekimo į valstybę taškuose, nes tai gali paskatinti diskriminaciją.
Be to, piliečiai ŽIV gali patys atsivežti iš užsienio po nesaugių lytinių santykių. Žmones reikėtų įtikinti pasitikrinti savo sveikatą po kelionės. Dėl šių priežasčių vienam iš pagrindinių JK ŽIV specialistų Brianui Gazzardui ligos išnaikinimo planas, imantis pavienių valstybių, atrodo mažai efektyvus: „Tai turi būti atliekama pasauliniu mastu. Vieši debatai šiuo klausimu būtų nuostabus dalykas“.
Vakarų valstybės be valstybės finansuojamų sveikatos apsaugos paslaugų susidurtų su rimtesnėmis problemomis. Pavyzdžiui, JAV daugelis ŽIV infekuotų asmenų atidėliotų gydymo pradėjimą, nes jiems tektų sumokėti dalį ar net visą gydymo kainą. „Finansuoti turėtų valstybė“, - tvirtina M.Conantas.
Be to, JAV reikėtų sugriežtinti gydymo standartus. Kai kurie sveikatos draudikai reikalauja, kad prieš kreipiantis į brangesnius specialistus pacientai pirmiau apsilankytų pas šeimos gydytojus. Pasak M.Conanto, kai kurie nespecialistai nesugeba skirti gydymo režimo, kuris visiškai blokuotų viruso dauginimąsi, taigi infekcija gali būti perduodama kitiems asmenims. „Tai yra dažniausia klaida, su kuria aš susiduriu“, - sakė M.Conantas.
Taigi prieš imantis bet kokios formos ŽIV išnaikinimo plano – pasaulinio ar nacionalinio – reikia įveikti dar nemažai kliūčių. Tačiau AIDS žala pasauliui yra tokia milžiniška, kad galimybė šios problemos atsikratyti bent kai kuriose vietose yra tikrai verta bent jau svarstymo.
Akivaizdu, kad toks planas, kad ir kur ar kada jis būtų pradėtas taikyti, būtų vertinamas prieštaringai. Griežtos pozicijos religinės grupuotės, vertinančios AIDS kaip Dievo bausmę, greičiausiai tokiems planams nepritartų. Kita vertus, kai kurie liberalai galėtų priešintis visuotinio tikrinimo idėjai. „Ar turėtume bandyti atlikti socialinę intervenciją, kuri pažeidžia žmonių pilietines laisves? AIDS taip pat pažeidžia piliečių teises. Jei norime šią epidemiją sustabdyti, visuomenei teks prisiimti atsakomybės naštą“, - sako M.Conantas.
