aA
Visiems mums anksčiau ar vėliau tenka susidurti su nesėkme, ar vietinei futbolo komandai pralaimėjus rungtynes, ar prastai pasirodžius per darbo pokalbį, ar susikirtus per egzaminą. Kartais nesėkmės gali būti daug rimtesnės. Gydytojų ir kitų kritiškomis aplinkybėmis dirbančių žmonių klaidos gali turėti mirtinų pasekmių.
© Shutterstock nuotr.

Pateikiame ištrauką iš Matthew Syedo knygos „Juodosios dėžės metodas“.

2005 metų kovo 29 dieną Martinas Bromiley atsibudo 6.15 val. ryto ir nuėjo į savo vaikučių, Victorios ir Adamo, kambarius pažadinti jų ruoštis naujai dienai. Buvo lietingas pavasario rytas, kelios dienos po Velykų, vaikai džiugiai nulėkė laiptais žemyn pusryčiauti. Nugriebusi dar kelias brangias miego minutes prie jų prisijungė mama Elaine.

Elaine, guvios trisdešimt septynerių metų moters, kuri prieš atsidėdama vaikams dirbo turizmo pramonėje, laukė ilga diena: ji buvo suplanavusi apsilankyti ligoninėje. Moteris kelerius metus turėjo bėdų dėl savo sinusų, medikai jai patarė daryti operaciją ir visiems laikams atsikratyti problemos.

„Nesijaudinkite, – pasakė jai gydytojas. – Rizika yra labai maža. Ši operacija yra kasdienė“.

Elaine su Martinu buvo vedę jau penkiolika metų. Jie susitiko per artimą draugą grupiniuose šokiuose, įsimylėjo ir galų gale persikėlė gyventi kartu į namą Šiaurės Marstone, jaukiame kaimelyje kaimiškos Bakingamšyro grafystės centre, už penkiasdešimties kilometrų į šiaurvakarius nuo Londono. Victoria gimė 1999 metais, o Adamas dar po dvejų metų, 2001-aisiais.

Kaip ir daugelio jaunų šeimų, gyvenimas vertėsi per galvą, bet ir buvo neįtikėtinai smagus. Praeitą antradienį jie pirmą kartą visi kartu skrido lėktuvu, o šeštadienį lankėsi draugų vestuvėse. Elaine norėjo kaip galima greičiau pasidaryti operaciją, kad galėtų kelias dienas pailsėti.

7.15 val. jie išvažiavo iš namų. Trumpą kelionę iki ligoninės vaikai tarškėjo kaip prisukti. Martinas su Elaine nesijaudino dėl operacijos. Ausų, nosies ir gerklės chirurgas (LOR) daktaras Edwardsas turėjo daugiau nei trisdešimt metų patirties ir buvo labai gerbiamas. Anesteziologas, daktaras Andertonas, turėjo šešiolika metų patirties.1 Ligoninė buvo puikiai įrengta. Visos sąlygos buvo palankios.

Prieš 8.30 val. vyriausioji seselė Jane atėjo nuvežti Elaine į operacinę.

– Jūs pasiruošusi? – šypsodamasi paklausė ji. Victoria su Adamu palydėjo koridoriumi stumiamą mamos vežimėlį. Jie pasakė mamai, kad nekantrauja pasimatyti po pietų, po operacijos. Pasiekus koridoriaus posūkį Martinas nusivedė vaikus į kairę, o Elaine buvo nuvežta į dešinę.

Ji pasikėlė vežimėlyje ir džiugiai atsisveikino:

– Atetiukas!

Martinui su vaikais einant į automobilių stovėjimo aikštelę – jie ruošėsi važiuoti į prekybos centrą apsipirkti savaitei ir parūpinti mamos mėgstamų skanėstų (sausainių) – Elaine vežimėlis riedėjo į operacinės priimamąjį. Šiame kambaryje, įrengtame šalia operacinės, atliekamos paskutinės patikros ir pritaikoma bendroji nejautra.

Su Elaine buvo daktaras Andertonas: pažįstamas jo veidas suteikė drąsos. Jis įstatė Elaine į rankos veną šiaudą primenančią tūbelę, vadinamą kaniule, kad per ją tiesiai į kraują suleistų anestetikų.

– Ramiai ir pamažu, – tarė daktaras Andertonas. – Štai... dabar giliai užmigsite, – buvo 8.45 val. ryto.

Anestetikai yra galingi vaistai. Jie ne tik užmigdo pacientus, bet ir atjungia daug svarbių kūno funkcijų, tada jas reikia dirbtinai prižiūrėti. Kvėpavimas dažnai būna palengvinamas įrenginiu, vadinamu laringine kauke. Tai yra pripučiamoji pūslė, įkišama į burną virš pat kvėpavimo takų. Per ją į kvėpavimo takus ir plaučius pumpuojamas deguonis.

Bet iškilo viena problema. Daktarui Andertonui nesisekė uždėti Elaine kaukės: jai įsitempė žandikauliai, ši problema neretai pasitaiko taikant nejautrą. Daktaras suleido dar vieną vaistų dozę raumenims atpalaiduoti ir pabandė uždėti porą mažesnių laringinių kaukių, bet jam vis nesisekė.

8.37 val., praėjus dviem minutėms, kai buvo užmigdyta, Elaine pradėjo mėlti. Deguonies įsisotinimas jos kraujyje nukrito iki 75 procentų (žemiau kaip 90 procentų įsisotinimas yra laikomas reikšmingai nukritusiu). 8.39 val. daktaras Andertonas pabando uždėti deguonies kaukę, ji dedama ant burnos ir nosies. Jam vis dar nepavyko įpūsti pacientei į plaučius oro.

8.41 val. gydytojas ėmėsi išbandyto ir pasitvirtinusio metodo, vadinamo trachėjos intubacija. Tai yra standartinė procedūra, taikoma, kai nepavyksta vėdinti plaučių. Daktaras Andertonas pirma suleido į kraują paralyžiuojančios medžiagos norėdamas visiškai atpalaiduoti žandikaulių raumenis, kad galėtų kiek įmanoma plačiau atverti burną. Tada laringoskopu apšvietė galugerklį ruošdamasis įkišti vamzdelį tiesiai į gerklas.

Bet čia susidūrė su dar viena problema: gerklės gale nebuvo matyti gerklų. Paprastai tai yra aiški trikampė skylė su abiejose pusėse esančiomis balso stygomis. Dažniausiai būna gana lengva įkišti į jas vamzdelį ir priversti pacientą kvėpuoti. Bet kai kurių pacientų gerklas uždengia minkštasis gomurys, tada jų tiesiog nebūna matyti. Daktaras Andertonas vis badė vamzdelį tikėdamasis pataikyti kur reikia, bet jam tai niekaip nesisekė.

8.43 val. deguonies įsisotinimas Elaine kraujyje nukrito iki 40 pro­centų. Tai buvo taip mažai, kad matavimo aparatas mažiau nė neberodo. Tokiu atveju kyla pavojus, kad negaudamos deguonies smegenys ištins ir patirs rimtos žalos. Elaine širdies plakimas taip pat sulėtėjo, iš pradžių iki 69 dūžių per minutę, o paskui iki 50. Tai bylojo, kad deguonies trūksta ir širdžiai.

Padėtis tapo kritiška. Pagelbėti iš operacinės atėjo daktaras Bannisteris. Netrukus prisijungė ir daktaras Edwardsas, LOR chirurgas. Šalia laukė trys seselės. Tragedija dar neištiko, bet klaidų daryti jau nebegalima. Dabar kiekvienas sprendimas galėjo reikšti skirtumą tarp gyvybės ir mirties.

Laimė, yra procedūra, kurią galima atlikti kaip tik tokiais atvejais. Ji yra vadinama tracheostomija. Kol kas visos nesėkmės įvyko bandant pasiekti Elaine kvėpavimo takus per burną. Tracheostomija turi vieną didžiulį pranašumą: ji atliekama ne per burną. Padaroma skylė tiesiai į gerklę, o tada į trachėją įkišamas vamzdelis.

Ši procedūra yra pavojinga, jos griebiamasi tik kraštutiniais atvejais. Bet tai ir buvo kraštutinis atvejis. Tai, matyt, buvo vienintelis sprendimas, galintis apsaugoti Elaine nuo mirtinai pavojingos žalos smegenims.

8.47 val. seselės teisingai nuspėjo kitą veiksmą. Jane, labiausiai patyrusi iš jų, nulėkė paimti tracheostomijos komplekto. Grįžusi ji pranešė trims apie Elaine susispietusiems daktarams, kad komplektas paruoštas.

Gydytojai žvilgtelėjo į seselę, bet kažkodėl neatsiliepė. Jie ir toliau bandė įbrukti vamzdelį į uždengtas Elaine gerklas galugerkly. Jie buvo labai įsijautę, ištiesę kaklus skubiai tarėsi tarpusavyje.

Jane sudvejojo. Sekundėms bėgant padėtis darėsi vis kritiškesnė. Bet seselė nusprendė, kad reikalais užsiima trys patyrę konsultantai. Jie tikrai nuspręs atlikti tracheostomiją.

Dar kartą į juos kreipusis seselė galbūt išblaškytų jų dėmesį. Ji gali likti apkaltinta, jei įvykiai pasisuks į blogąją pusę. Galbūt jie atmetė tracheostomiją dėl kokių nors seselei nė nežinomų priežasčių. Palatoje ji buvo viena jauniausių žmonių. Daktarai buvo savo srities žinovai.
Gydytojų širdies ritmas jau gerokai pakilo. Aplinkos nuovoka susitraukė. Tai yra įprasta fizinė reakcija į didelę įtampą. Jie toliau bandė įkišti vamzdelį į gerklas. Padėtis pasidarė mirtinai pavojinga.

Elaine jau visa pamėlo. Jos širdis plakė vos 40 dūžių per minutę ritmu. Jai baigėsi deguonis. Kiekviena užgaišta sekundė mažino jos galimybę išgyventi.

Medikai vis dar atkakliai stengėsi pasiekti kvėpavimo takus per ligonės burną. Daktaras Edwardsas bandė atlikti intubaciją. Daktaras Bannisteris vėl bandė uždėti laringinę kaukę. Bet, rodos, visos pastangos buvo veltui. Jane mindžiukavo nuo kojos ant kojos nesiryždama prabilti. Žodžiai taip ir neištrūko jai iš burnos.

8.55 val. jau buvo vėlu. Kai daktarai pagaliau atkūrė deguonies įsisotinimą iki 90 procentų, nuo pirmojo nesėkmingo bandymo intubuoti spėjo prabėgti aštuoniolika minučių; iš viso ligonė negavo deguonies aštuoniolika minučių. Pasižiūrėję į laikrodį gydytojai apstulbo. Jie nesuvokė, ką mato. Kur prabėgo laikas? Kaip jis galėjo praeiti taip greitai?

Elaine buvo perkelta į intensyviosios priežiūros palatą. Vėliau smegenų skenavimas atskleidė negrįžtamą žalą. Paprastai skenavimu galima atpažinti tekstūrą ir formą, regimą įprastoje žmogaus smegenų nuotraukoje. Elaine smegenų nuotrauka labiau priminė baltąjį televizoriaus triukšmą. Deguonies badas pridarė nepataisomos žalos.

11 valandą ryto Bromiley namų svetainėje Šiaurės Marstone suskambo telefonas. Martino paprašė kaip galima greičiau grįžti į ligoninę. Vyras suprato, kad kažkas blogai, bet niekas neparuošė jo šokui, kokį patyrė pamatęs žmoną, ištiktą komos ir kovojančią dėl savo gyvybės.

Bėgant valandoms paaiškėjo, kad padėtis tik prastėja. Martinas neįstengė to suvokti. Jo žmona buvo sveika. Namie jos sugrįžtant laukė du vaikai. Jie prekybos centre nupirko jai sausainių. Kas, po galais, čia nutiko?

Daktaras Edwardsas pasivedė jį į šalį.

– Klausykite, Martinai, taikant nejautrą kilo komplikacijų, – paaiškino jis. – Vienas tų atvejų. Kartais pasitaiko nelaimingų nutikimų. Mes nežinome, kodėl. Anesteziologai stengėsi kaip įmanydami, bet nieko negalėjo padaryti. Kartais taip jau būna. Labai užjaučiu.
Daktaras neužsiminė apie nepavykusius bandymus intubuoti. Neužsiminė apie neatliktą kritinę tracheostomijos procedūrą. Neužsiminė apie seselės bandymą perspėti gydytojus dėl artėjančios nelaimės.

Martinas linktelėjo ir atsakė:

– Suprantu. Ačiū jums.

2005 metų balandžio 11 dieną, 23.15 val., Elaine Bromley mirė po trylikos dienų taip ir nepabudusi iš komos. Martinas, kuris kiekvieną dieną budėjo prie jos lovos, atvažiavo į ligoninę per kelias minutes. Kai jis atvyko, Elaine kūnas dar buvo šiltas. Martinas paėmė jos ranką, pasakė jai, kad myli, ir prižadėjo kaip įstengdamas pasirūpinti vaikais. Tada atsisveikindamas pabučiavo.

Kitą dieną prieš grįždamas pasiimti jos daiktų Martinas paklausė vaikų, ar nori paskutinį kartą pamatyti mamytę. Jo nuostabai jie atsakė „taip“. Juos nuvedė į kambarį, Victoria atsistojo prie lovos galo, o Adamas palietė motinos kūną ir atsisveikino.
Elaine tebuvo trisdešimt septyneri.

II

Ši knyga yra apie tai, kaip pasiekiama sėkmė. Kituose puslapiuose nagrinėsime pačias novatoriškiausias organizacijas pasaulyje, tokias kaip „Google“, „Team Sky“, „Pixar“ ir „Mercedes“ „Formulės 1“ komandą, taip pat tokius išskirtinius asmenis kaip krepšininką Michaelą Jordaną, išradėją Jamesą Dysoną ir futbolo žvaigždę Davidą Beckhamą.

Žvelgiant atgal į pastaruosius porą žmonijos istorijos tūkstant­mečių, o ypač pastaruosius du su puse šimtmečio, labiausiai pribloškia progresas. Ne tik verslo ir sporto komandų laimėjimai, bet ir mokslo, technologijų ir ekonomikos plėtra. Stambūs ir smulkūs patobulinimai, pokyčiai, kurie aukštyn kojomis apvertė kone kiek­vieną žmonijos gyvenimo aspektą.

Šioje knygoje mes bandysime supinti į vieną atskiras gijas. Žvelgsime giliau ir nagrinėsime po paviršiumi glūdinčius procesus, per kuriuos žmonės mokosi, išranda ką nors naujo ir tampa kūrybingesni: versle, politikoje ar asmeniniame gyvenime. Ir pamatysime, kad visose minėtose srityse sėkmė labai stipriai, nors, atrodo, nepaaiškinamai, priklauso nuo mūsų reakcijos į nesėkmes.

Visiems mums anksčiau ar vėliau tenka susidurti su nesėkme, ar vietinei futbolo komandai pralaimėjus rungtynes, ar prastai pasirodžius per darbo pokalbį, ar susikirtus per egzaminą. Kartais nesėkmės gali būti daug rimtesnės. Gydytojų ir kitų kritiškomis aplinkybėmis dirbančių žmonių klaidos gali turėti mirtinų pasekmių.

Štai kodėl puikus būdas pradėti šį tyrimą ir pažvelgti į neatsiejamą ryšį tarp nesėkmės ir sėkmės yra palyginti dvi bene labiausiai saugumo reikalaujančias profesines veiklas šiandienos pasaulyje – sveikatos apsaugą ir aviaciją. Kaip pamatysime, šios sritys skiriasi psichologija, kultūra ir institucine kaita. Bet svarbiausias skirtumas yra jų nevienodas požiūris į nesėkmes.

Oro kelionių industrijoje požiūris į nesėkmes yra stebinantis, neįprastas. Kiekvienas lėktuvas turi dvi kone nesunaikinamas juodąsias dėžes, viena įrašo lėktuvo elektronikos sistemai siunčiamus nurodymus, o kita – pokalbius ir garsus pilotų kabinoje.

Įvykus neplanuotų nutikimų dėžės atidaromos, duomenys išanalizuojami ir nustatoma avarijos priežastis. Taip užtikrinama, kad procedūros bus pakeistos ir ta pati klaida daugiau nebepasikartos.

Dėl šio metodo aviacija pasiekė įspūdingų saugumo rezultatų. 1912 metais aštuoni iš keturiolikos JAV armijos pilotų žuvo sudužus lėktuvui – daugiau nei pusė.2 Pirmosiose armijos aviacijos mokyklose mirtingumas artėjo prie 25 proc. Tais laikais tokie skaičiai nieko nestebino. Pirmosiomis aviacijos dienomis skraidyti danguje didžiulėmis medžio ir metalo krūvomis buvo labai pavojinga.

Bet šiandien yra visiškai kitaip. Tarptautinės oro transporto asociacijos duomenimis, 2013 metais visame pasaulyje įvyko 36,4 milijono komercinių skrydžių, jais skrido daugiau nei 3 milijardai keleivių. Žuvo tik 210 žmonių. Kiekvienam milijonui Vakaruose pagamintų lėktuvų pasitaikė 0,41 nutikimo – arba vienas nutikimas per 2,4 milijono skrydžių.3

Niekada Lenkijos nelaikiau atostogų tikslu. Mačiau netylančias antraštes apie ten būriais traukiančius tautiečius, išsiilgusius pigesnių prekių. Man, prisipažinsiu, Lenkija buvo didelė žemėlapio dėmė, kurią tenka pervažiuoti, norint patekti į platesnę Europą.

Visgi netikėtai su šeima nusprendėme vykti būtent į Lenkiją bei Slovakiją. Suviliojo puikiai sudėliotas maršrutas: muziejai, senosios sostinės, galimybė pakopinėti po Tatrus. Ir nepaisant to, kad kelionė paliko pačius geriausius įspūdžius, vienas dalykas ją sugebėjo apkartinti.

Štai, pavyzdys. Viena stotelių – Zakopanės miestas. Saulė šviečia, viskas puiku, šypsenos. Paskaičiau, jog būtent čia reikėtų nusipirkti vietinių gaminto sūrio – tokį esą labai patogu į kalnus neštis. Tinklaraštyje, kuriuo rėmiausi, buvo pabrėžta, kad pardavėjai veikiausiai nemokės bendrauti angliškai, bet jų nevalia teisti, nes jie per daug užimti ūkininkyste. Viskas suprantama. Tačiau kaip paaiškinti tai, kad turistų išlaikomame mieste NIEKAS nekalba angliškai?

Restorano padavėja išklauso tavo anglišką tiradą ir lyg niekur nieko atsako lenkiškai. Kartais supranti, kartais ne. Nuėjome į vieną brangesnę parfumerijos parduotuvę. Jaunos merginos, kurios, atrodytų, ne per seniausiai baigė universitetus, nekalba nei angliškai, nei rusiškai. Ta pati istorija pasikartojo ir viešbutyje, kuriame nakvojome.

Degalinėje, kurioje sustojome užkąsti, iš viso pasijutome kalti, kad nemokame lenkiškai. Norėjau kažko paklausti pardavėjos apie maistą, bandžiau ir anglų kalba, ir rusų, o ji tik žiūri į mane pašaipiai ir nė kiek net nesistengia suprasti, ko aš klausiu. Toks požiūris tikrai sugadino nuotaiką, greitai pavalgėme ir važiavome toliau.

Arba, kitas nutikimas. Norime apsilankyti viename parke, Tatrų papėdėje, kuris, mūsų nustebimui – mokamas. Duodame 10 eurų kupiūrą, tačiau grąžos atmeta kone perpus mažiau. Aptarnaujančiai moteriai sakau – juk per mažai, gal suklydote. O ši tikrai įžūliu veidu atkerta – „ne kontora“ (pinigų keitykla) ir keliskart tą patį pakartoja.

Sutinku, kad mes, kaip turistai, turime priimti vietines taisykles, galbūt kažko nesuprantame, tačiau visos kelionės metu, kad ir kokiose turistinėse vietose buvome, neapleido pojūtis, kad aptarnaujantis personalas kankinasi dirbdamas. Veidai visad suraukti. Jei ką tenka atsakyti, tai vos ne per prievartą.

***

Matthew Syedo knygą „Juodosios dėžės metodas“ išleido „Alma littera“.

Juodosios dėžės metodas: kaip daryti lemiamus sprendimus?
Griežtai draudžiama DELFI paskelbtą informaciją panaudoti kitose interneto svetainėse, žiniasklaidos priemonėse ar kitur arba platinti mūsų medžiagą kuriuo nors pavidalu be sutikimo, o jei sutikimas gautas, būtina nurodyti DELFI kaip šaltinį.
Parašykite savo nuomonę
arba diskutuokite anonimiškai čia
Skelbdami savo nuomonę, Jūs sutinkate su taisyklėmis
Rodyti diskusiją Rodyti diskusiją

Top naujienos

Itin nuožmus diktatorius savo aukų ramybėje nepaliko net po kankinančios mirties (19)

Idi Aminas ne be pagrindo įtraukiamas į nuožmiausių pasaulio diktatorių sąrašą. Tai...

Kraupus 14-metės iš Lietuvos nužudymas apauga vis naujomis detalėmis: tarnyboms buvo žinomas ir žudikas, ir jo auka (58)

16-metis, kaltinamas išžaginęs 14 m. Viktoriją, o paskui mirtinai uždaužęs ją į plaktuką...

Gyvai / Kitokie pasikalbėjimai. Oskaras Koršunovas ir Rytis Zemkauskas (18)

„Kitokie pasikalbėjimai“ su režisieriumi Oskaru Koršunovu — tiesiogiai gruodžiai 16 d. nuo...

Per Kalėdas parduotuvės nedirbs: paskelbė visų prekybos centrų darbo laiką (272)

Šiemet nė vienas prekybos centras Lietuvoje nedirbs pirmąją Kalėdų dieną, gruodžio 25-ąją,...

Kaip meluoja filmų kūrėjai: kas iš tiesų nutinka, kai į automobilį pataiko kulka

Automobiliai yra dažnas veiksmo filmų motyvas. Suderinkite automobilių gaudynes su susišaudymu...

Kaip pasirinkti – kaupti II ar III pakopos pensijų fonduose? (26)

Lietuvoje egzistuoja trys pensijų pakopos ir kiekviena iš jų suteikia skirtingas kaupimo galimybes....

Laikai, kai berniukai dėvėjo sukneles. Ir tam yra įtikinamas paaiškinimas

Sakoma, kad pagal drabužį sutinkama. Tiesa tai ar ne, tačiau faktas, kad mes kaip visuomenė...

Kaune stoja eismas – automobiliai neatlaiko kelio dangos išbandymo (397)

Sekmadienį žiema į Kauną atėjo su trenksmu: iš dangaus krenta snaigės, o kelio danga –...

Ar galima namuose vazone visus metus auginti eglutę (4)

Prieš šventes norisi pasipuošti namus, tačiau gaila kirsti gyvą eglutę? Yra išeitis – galite...

„Žalgirio“ stovykloje – nerimas dėl Jankūno: reikia laukti ir žiūrėti, kas bus (14)

Kauno „Žalgiris“ iškovojo lengvą pergalę „Betsafe- LKL “ čempionato rungtynėse...