Vakarų Europos valstybėse nustačius vėžį neretai atliekama išsami naviko genetinė analizė. Tai leidžia parinkti tinkamiausią gydymą, išmintingai sudėlioti efektyviausių vaistų seką. Tačiau mūsų šalyje vėžio gydymo tvarka griežtai reglamentuota, sunkiai personalizuojama, o ir išsamus naviko genetinis tyrimas kol kas neapmokamas Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšomis. Apie panašius tyrimus pacientai dažniausiai susižino vieni iš kitų ar sergančiųjų feisbuko grupėse. Tenka pripažinti, kad informacijos apie tai yra labai mažai. O ir patys gydytojai dar stokoja praktikos, kaip juos taikyti.
Apie tai, kokias galimybes pacientams gali suteikti individualizuotas gydymas, kalbamės su biomedicinos mokslų daktare Asta Križanauskiene, kuri specializuojasi molekulinės diagnostikos bei onkogenetinių tyrimų srityje, biomedicinos mokslų daktaru, imunologu Adu Darinsku ir LSMUL Kauno klinikų gyd. onkologe-chemoterapeute, biomedicinos mokslų daktare Rita Kupčinskaite.
Reikia pažymėti, kad specialistų nuomonės labai išsiskyrė, tačiau turbūt tik tokios aštrios diskusijos ir gali atnešti daugiau progreso šioje srityje.
– Gydant vėžį laikomasi gana griežtų gydymo protokolų ir schemų. Tačiau vieni pacientai sėkmingai sveiksta, o kitų gydymas neveikia. Tada medikai bando vis naujus ir naujus preparatus, tikėdamiesi, kad kažkuris jų tikrai suveiks. Deja, taip prarandama nemažai laiko, kuris onkologijoje yra kritiškai svarbus, o neveiksmingais preparatais nualinama paciento imuninė sistema. Kodėl taip nutinka arba kiek tikėtina, kad paskirtas protokolinis gydymas tikrai suveiks?

Rita Kupčinskaitė. Onkologinių ligų gydymas, pagrįstas klinikiniais tyrimais ir protokolais, yra svarbus, nes užtikrina, kad gydymo metodai būtų saugūs, veiksmingi ir patvirtinti moksliniais įrodymais. Jie suteikia struktūruotas gaires gydytojams, tačiau palieka galimybę pritaikyti gydymą individualiai. Klinikiniai tyrimai prisideda prie medicinos pažangos, leidžia tobulinti esamus metodus ir kurti inovatyvias terapijas.
Vėžio gydymo efektyvumas priklauso nuo naviko biologinių savybių ir individualių paciento ypatumų, todėl ne visi gydymo protokolai veikia vienodai. Vėžys yra genetiškai ir biologiškai įvairialypė liga, todėl tam tikri navikai gali būti nejautrūs standartiniam gydymui dėl specifinių genetinių mutacijų ar atsparumo mechanizmų. Be to, paciento imuninė sistema, metabolizmas ir bendra sveikata taip pat daro įtaką gydymo rezultatams.
Nors gydymo protokolai yra pagrįsti klinikiniais tyrimais ir dažniausiai veiksmingi didžiajai daliai pacientų, jie negali užtikrinti 100 proc. sėkmės kiekvienu atveju. Siekiant pagerinti gydymo efektyvumą, vis dažniau taikoma molekulinė diagnostika, leidžianti pritaikyti terapiją individualiai, tačiau tai ne visada išsprendžia problemą, nes, pavyzdžiui, nustatę vieną ar kitą molekulinę pažaidą tikimasi, kad ją veikiantis vaistas bus efektyvus, tačiau klinikinėje praktikoje tai nebūtinai vyksta dėl mano jau anksčiau minėtų priežasčių, kad liga yra įvairialypė ir prognozuoti atsaką į gydymą yra sudėtinga.
Asta Križanauskienė. Protokolinis gydymas yra patvirtintas klinikiniais tyrimais su tam tikromis tiriamų pacientų grupėmis ir imtimis, protokolai ir gairės yra atnaujinami, tačiau ne visiems pacientams toks gydymas būna tinkamas. Vėžys yra itin sudėtinga ir kompleksinė liga, reikalaujanti daug ir įvairių tyrimų bei neretai kompleksinių ir individualizuotų gydymo sprendimų, o ir vėžinės ląstelės, kiekvienu individualiu atveju, arba būna sunaikinamos, arba kinta, mutuoja, prisitaiko, dėl to atsiranda atsparumas vaistui ar vaistų kombinacijai ir, kaip jūs sakote, taikant priešvėžinį gydymą kenčia ne tik imuninė, bet ir visos kitos žmogaus organizmo sistemos. O jei vėžinės ląstelės rezistentiškos taikomiems preparatams, tai tik ženkliai blogina ligonio sveikatą, savijautą ir bendrą gyvenimo kokybę.
Adas Darinskas. Mano atsakymas nebus šabloninis gydytojo atsakymas. Esu biomedicinos mokslų daktaras, dirbantis regeneracinės medicinos ir imunoterapijos srityse. Nors šios dvi sritys yra glaudžiai susijusios, jos visgi skiriasi, todėl į žmogaus organizmą stengiuosi žvelgti kaip į visumą. Nesikoncentruoju tik į vieną problemą, nes ji dažnai turi daugybę priežasčių. Mano darbas apima tiek mokslinę, tiek konsultacinę veiklą. Laboratorijose ir gyvūnų modeliuose ieškome naujų vėžio gydymo būdų, o dirbdamas su žmonėmis esu mokslinis konsultantas. Mano tikslas – padėti pacientams ir jų gydytojams giliau suprasti problemos kilmę bei galimą biologinį poveikį konkrečiai ligai. Tai leidžia sprendimus grįsti ne vien simptomų valdymu, bet ir pagrindinėmis priežastimis. Toks požiūris leidžia man tikėti, kad medicina gali tapti efektyvesne ir suteikti ilgalaikį poveikį pacientų sveikatai.
Grįžtant prie klausimo, kodėl vieni onkologiniai ligoniai sveiksta, o kiti nelabai, tai čia ir yra atsakymas – visi mes turime skirtingas imunines sistemas, dėl to skirtingai sveikstame ir sergame. Vėžys yra sisteminė chroniška liga, ji apima visą organizmą. Laikas čia turi kitokią prasmę, nei mes esame įpratę – čia svarbiausia, kas pirmas spės pakelti galvą – ar imunitetas, ar vėžys. Dažniausiai, deja, vėžys prisikelia pirmas. Patys preparatai taipogi būna veiksmingi labai trumpai, tas irgi nėra numatoma taikant standartinį gydymą. Taip pat svarbu įsivertinti ir begalę biologinių parametrų, kurie galėtų daugiau mums pasakyti apie vėžio savijautą ir santykį su imunine sistema. Po truputį link to einama – lėtai, bet einama. Gaila, kad niekas nenori investuoti į pažangesnes chemoterapijos schemas.
– Ar tiesa, kad kiekvienas vaisto, kuris, kaip vėliau paaiškėja, nesuveikia, paskyrimas, mažina tikimybę, kad kitas preparatas suveiks sėkmingai?
Rita Kupčinskaitė. Gydytojai onkologai chemoterapeutai skiria gydymą, grįstą klinikiniais tyrimais ir įrodymais. Tačiau dėl individualių paciento ir naviko savybių gydymas gali būti mažiau veiksmingas. Iš klinikinių tyrimų žinoma, kad kiekvienas sekantis gydymo etapas dažnai būna mažiau efektyvus, nes navikas gali progresuoti ar vystytis atsparumas terapijai.
Asta Križanauskienė. Neretai liga progresuoja net ir labai agresyvaus gydymo eigoje, bendra organizmo būklė sparčiai blogėja, todėl didėja ir tikimybė, kad net ir nustatyto veiksmingo gydymo pacientas neatlaikys, nes dauguma gyvybiškai svarbių organizmo funkcijų bus stipriai paveiktos. Kiekvienas nesėkmingas, neveikiantis gydymas mažina tikimybę pasiekti remisiją ar stabilizuoti ligą.

Adas Darinskas. Manau, kad pasakymas „vaistas neveikia“ nėra tikslus. Šiais laikais galime iš anksto pamatuoti, veiks jis ar ne. Šiaip visi vaistai veikia, tik ne visada į tą vietą, kur mums reikia. Jeigu kalbėti apie navikus, tai reikia suprasti, kad navikas nėra homogeniška ląstelių masė – jis yra gyvas, gudrus organizmas, parazitas, gyvenantis mūsų kūne, mintantis mūsų resursais ir, galų gale, mus nužudantis. Jis turi ir jautrių, ir atsparių vietų, kaip ir chemoterapiniai vaistai, kurie, paprastai tariant, yra labai gudrios molekulės, bet jos toli gražu veikia ne visas ląsteles: vienas žudo, o kitas skatina tapti atspariomis.
– Kaip manote, kodėl vėžio gydymo progresas toks lėtas?
Asta Križanauskienė. Stebint pasaulyje atliekamus mokslinius tyrimus, klinikines studijas, vėžio gydymo progreso tikrai negalima pavadinti lėtu. Vien pastaraisiais metais vykdoma daugiau nei pusė tūkstančio trečios fazės klinikinių studijų, kurių metu testuojami nauji taikinių terapijos ar imunoterapijos preparatai. Jei ir ne visi minėti šimtai, bent jau kelios dešimtys novatoriškų vaistų artimiausiu metu atsiras rinkoje, taip padidinant galimybes sėkmingai kovoti su onkologinėmis ligomis. Tačiau turime eiti precizinės, individualizuotos medicinos keliu, ypač onkologijoje. Turi būti atliekami išsamūs, detalūs tyrimai, leidžiantys nustatyti tinkamiausius, tik tiriamam atvejui skirtus priešvėžinius preparatus. Taip pat turi didėti naujausių vaistų, ypač taikinių ar imunoterapinių preparatų prieinamumas. Deja, bet šiandienos Lietuvoje gydytojai turi ženkliai mažesnes galimybes onkologiniams pacientams skirti naujausią tikslinį gydymą, nei kitose šalyse.
Rita Kupčinskaitė. Nesutikčiau, kad vėžio gydymo progresas yra lėtas. Šiuo metu didžiausios inovacijos medicinos srityje vyksta būtent onkologijoje. Daugiausia naujų vaistų yra registruojama būtent šių susirgimų gydymui. Aišku, individualiu atveju, kai pacientui nustatomas onkologinis susirgimas ir susiduriama su ribotomis gydymo galimybėmis, gali pasirodyti, kad progresas yra lėtas. Matyčiau problemą ne tą, kad progresas yra lėtas, bet kad naujų inovatyvių vaistų prieinamumas dažnai yra sudėtingas.
– Kokios informacijos pritrūksta, kad gydytojai galėtų priimti taiklius sprendimus sėkmingam vėžio gydymui?
Rita Kupčinskaitė. Informacijos onkologams chemoterapeutams tikrai nepritrūksta, čia dirbantys žmonės nuolat atnaujina savo žinias, be to darbas šioje srityje nebūtų įmanomas. Tačiau dažnai klinikinėje praktikoje susiduriama su inovatyvių vaistų prieinamumo problemomis.
Asta Križanauskienė. Sėkmingas vėžio gydymas priklauso nuo kelių itin svarbių faktorių. Pirma – tai ankstyva diagnostika. Kuo anksčiau ir tiksliau diagnozuojama onkologinė liga, tuo greičiau ir sėkmingiau ji pagydoma. Statistika rodo, kad pirminėse, ankstyvose stadijose diagnozavus piktybinius solidinius navikus, 5-erių ir daugiau metų išgyvenamumo rodikliai yra keliolika, o neretai ir keliasdešimt kartų geresni, nei nustačius jau pažengusią, metastazavusią ligą. Todėl labai svarbu rūpintis savo sveikata, dalyvauti ankstyvos vėžio diagnostikos patikros programose ar atlikti novatoriškus tyrimus, leidžiančius iš skystos biopsijos (kraujo mėginio) nustatyti cirkuliuojančias vėžines ląsteles.
Antra – nustatyti ne tik tikslią diagnozę, bet ir atlikti kuo daugiau kitų genetinių, molekulinių, imunohistocheminių ir kitų tyrimų. Pavyzdžiui atlikus detalius onkogenetinius tyrimus, nustačius naviko genetinį profilį, identifikavus mutacijas, kurios sietinos su galimu taikinių terapijos ar kitu gydymu, galima greičiau, lengviau suvaldyti ligą. Šiais metais Lietuvoje, artimiausiu metu bus pradėti kompensuoti onkogenetiniai tyrimai, leidžiantys nustatyti apie 20 onkogenų mutacijas. Tai džiuginantis įvykis, tačiau neretai, tam, kad būtų nustatytas individualizuotas gydymas, reikia ištirti kelis šimtus (neretai 500–600) onkogenų, atlikti visą eilę kitų genetinių tyrimų.

Adas Darinskas. Mano, kaip biologo, manymu, trūksta vėžio individualizacijos, negalima žiūrėti į naviką per tą pačią prizmę, netinka visiems tas pats gydymas, nes, kaip jau minėjau, navikai yra heterogeniški, o tas heterogeniškumas yra labai svarbus norint teisingai suprasti vėžio biologiją ir jo klastą. Šiomis dienomis jau turime vėžio molekulinę diagnostiką, kuri tiems, kas supranta, tikrai gali atskleisti labai daug svarbios informacijos apie naviko biologines savybes, jautrumą, atsparumą ir galimus elgesio algoritmus. Žodžiu, kaip visada, trūksta informacijos.
– Kiek pasaulyje paplitusi praktika skirti ar koreguoti gydymą tik atlikus personalizuotus naviko genetinio profilio testus? Kaip tai atsiliepia gydymo kokybei?
Rita Kupčinskaitė. Pasaulyje ir Lietuvoje molekulinė diagnostika yra labai svarbi onkologijos dalis, nes ji leidžia nustatyti genetines mutacijas ir specifinius molekulinius žymenis, kurie padeda parinkti tinkamą, personalizuotą gydymą. Tai ypač svarbu gydant tam tikras vėžio formas, tokias kaip plaučių, krūties ar storosios žarnos vėžys ir kt., kur genetinių testų pagalba galima pasirinkti tikslinę terapiją, kuri padidina gydymo efektyvumą ir sumažina šalutinį poveikį. Tačiau šiuo metu molekuliniai tyrimai nėra standartas visiems vėžio tipams, nes kai kuriems navikams šie testai nėra tiek svarbūs, nes jie nesukelia specifinių genetinių pokyčių, kuriuos galima taikyti kaip gydymo taikinį. Nepaisant to, molekulinė diagnostika vis labiau tampa svarbiu įrankiu, individualizuojant gydymą kiekvienam pacientui.
Asta Križanauskienė. Praktika įvairiose šalyse skirtinga. Neseniai teko bendrauti su onkologais iš Vokietijos. Ten neveikiant pirmos eilės standartiniam gydymui ir multidisciplininei gydytojų komisijai pritarus, pacientui atliekami išsamūs personalizuoti tyrimai ir, remiantis jų rezultatais, gydymas individualizuojamas. Tai ne tik pagerina gydymo rezultatus, bet sėkmingai pritaikius gydymą gerėja bendra paciento gyvenimo kokybė, žmonės grįžta į darbus ar užsiima įprasta, mėgstama veikla, kurios negalėjo tęsti dėl blogos sveikatos būklės.
Adas Darinskas. Tai yra nauja paslauga, o jos taikymas kelia tam tikrų problemų. Visų pirma reikia kelti klausimą – kas darys tyrimą ir kas jį skaitys. Šiuo metu darytojų yra gyvas velnias, bet bėda ta, kad tai, ką jie padaro, ne visi moka suprasti, teisingai interpretuoti ir pritaikyti praktiškai. Taip tuomet ateiname prie antros problemos – skaitytojo/vertintojo. Mat teisingai suprasti, kas ten parašyta, gali ne kiekvienas. Gerai, kad turime onkogenetikus, tačiau jų nėra daug, ir chemoterapeutai ne visada mato naudą kalbėtis su jais, tačiau džiugu, kad tas darbas jau vyksta. Manau, kad jau greitai jie ras bendrą kalbą ir šių problemų nebebus. Gydymo kokybė Lietuvoje yra tikrai gera. Palyginus, kaip yra kitose šalyse, mes esame labai pažangūs, tačiau diagnostika tikrai atsilieka, aš kalbu apie molekulinį vėžio tyrimą (NGS analize).

– Kokią informaciją, taip reikalingą gydytojui, gali suteikti molekuliniai naviko tyrimai?
Rita Kupčinskaitė. Molekuliniai naviko tyrimai suteikia gydytojui svarbią informaciją apie genetines pažaidas, kurios gali lemti naviko atsaką į taikinių terapijas, atsparumą tam tikriems vaistams. Jie leidžia geriau suprasti naviko biologiją ir jo elgesį, kas gali prognozuoti ligos eigą. Žinodami šias savybes, gydytojai gali parinkti efektyviausią ir individualizuotą gydymą. Tai padeda ne tik pagerinti gydymo rezultatus, bet ir sumažinti šalutinį vaistų poveikį pacientui.
Asta Križanauskienė. Šie tyrimai suteikia itin daug svarbios ir reikalingos informacijos gydančiam gydytojui. Tai lyg kelrodis, rodantis teisingą kryptį parenkant ir individualizuojant gydymą, minimalizuojant gydymo šalutinius poveikius. Turbūt artimoje perspektyvoje onkologijoje tikslinio gydymo skyrimas tikrai nebus įsivaizduojamas be šių personalizuotų tyrimų.
Adas Darinskas. Vėžinės ląstelės yra paciento nuosavos ląstelės, tik pakitusios. Teigiama, jog tie pakitimai ir nulemia tai, kad jos nebepaklūsta bendrai organizmo tvarkai ir tiesiog nekontroliuojamai dauginasi. Norėčiau nepritarti šitam teiginiui – jos turi savo dauginimosi ir plėtros arba metastazavimo tvarką, kurią mes dabar tik bandome suprasti. Taigi kai kuriais atvejais tie genetiniai pakitimai gali parodyti jautrumą tokiam chemoterapiniam vaistui, kuris nėra numatytas to tipo vėžiu sergančio paciento gydyme. Ir kartais tokia informacija padeda gauti norimą klinikinį rezultatą.
– Kokia situacija šiuo klausimu yra Lietuvoje?
Rita Kupčinskaitė. Šiuo metu valstybės individualizuotam kompensuojamam gydymui reikalingi atskiri molekuliniai tyrimai yra atliekami jau kurį laiką, ypač gydant tam tikras vėžio formas, tokias kaip plaučių ar krūties vėžys ir kt. Tačiau problema kyla su platesniais molekuliniais tyrimais, kurie apima daugiau genetinių pokyčių ir žymenų. Tokie tyrimai yra sudėtingesni, brangesni ir reikalauja daugiau laiko. Iki šiol pacientams tokius tyrimus buvo galima atlikti jų lėšomis. Tačiau remiantis LR SAM priimtu sprendimu nuo 2025 m. vasario 1 d. atsiranda galimybė vėžiu sergantiems pacientams atlikti platesnio spektro vėžio molekulinius tyrimus valstybės lėšomis.
Asta Križanauskienė. Lietuvoje personalizuoti išsamūs genetiniai tyrimai neretai pasiūlomi atlikti pacientams tik tuomet, kai išsemtos visos standartinio gydymo galimybės. Tačiau net ir tokiais atvejais gauti individualizuoti sprendimai ne visad prieinami ar paprastai taikomi. Pasitaiko atvejų, kai sergančiam asmeniui atliekamas išsamus tyrimas, bet nustatyti tinkami vaistai Lietuvoje nėra registruoti arba neprieinami. Todėl vienas svarbiausių uždavinių yra didinti naujausių vaistų prieinamumą Lietuvoje.
Adas Darinskas. Situacija gana gera, mes turime galybę kompanijų, kurios gali suteikti taip vadinamą vėžio sekoskaitos analizę ir pateikti rekomendacijas gydymui. Problema yra pačios rekomendacijos, nes ne kiekviena kompanija suteikia pakankamai aiškų analizės išaiškinimą, todėl norint juo pilnai pasinaudoti, gydytojui reikia sugaišti nemažai laiko. Genetikui užtruktų, manau, trumpiau, o jeigu dirbtu kartu, tai išvis būtų ganėtinai greitai.

– Kodėl dažnas gydytojas net nepasiūlo, kad yra tokia galimybė? Taip, suprantama, testai nekompensuojami ir nepigūs, bet kai kalba eina apie gyvybę, kaina, sutikime, ne visada vaidina pagrindinį vaidmenį. Kaip ten bebūtų, ar pacientai neturi teisės bent jau žinoti apie tokias galimybes? Kita vertus, prieš keletą metų vienas komercinis testas, galintis įvertinti, ar pacientui apskritai tikslinga taikyti chemoterapiją, taip pat buvo mokamas, tačiau vėliau jį imta kompensuoti. Visai tikėtina, kad taip gali nutikti ir su šiais testais.
Rita Kupčinskaitė. Iki šiol išplėstiniai molekuliniai naviko tyrimai buvo atliekami pacientų lėšomis. Pastaruoju metu informacijos apie juos yra gausu ir vargu, ar yra vėžiu sergantis pacientas, kuris nėra apie juos girdėjęs. Mes, onkologai chemoterapeutai, tikrai daug šnekam ir diskutuojam apie gydymo galimybes su pacientais. Reikia suvokti, kad molekuliniai tyrimai turi būti atliekami, tuomet, kai jų reikia. Ir, kaip minėjau anksčiau, šie baziniai tyrimai bus prieinami visiems, o ne tik daliai, kurie gali už tai susimokėti.
Adas Darinskas. Kai turime taip vadinamą nemokamą mediciną, nereikia tikėtis, kad gydytojai kažką pasiūlys už nemokamo krepšelio ribų, nes juos iš karto apkaltins komercija. Gydytojas šiuo metu vos spėja pacientui išaiškinti esminius dalykus apie jo gydymą, ką jau čia kalbėti apie papildomus testus. Sistema yra įtraukusi specialistą į biurokratinę rutiną, pavertusi gydytoją raštininku, todėl neretu atveju ir gaunasi toks, sakyčiau, paviršutiniškas požiūris į pacientą.
Asta Križanauskienė. Taip, gydytojai laikosi standartinių patvirtintų procedūrų ir protokolų, o sudėtingi bei sudėtiniai tyrimai nėra pigūs. Tačiau didėjant tiriamųjų skaičiui, įdiegiant tokius tyrimus į kasdienę, rutininę praktiką, jie tikrai pigtų. Kaip jau minėjau, turime gražią pradžią – kad ir nedidelio skaičiaus, bet svarbių onkogenų sekoskaitos tyrimų kompensavimą, žinoma, gaila, kad bus kompensuojami tik tie tyrimai, kurie bus atliekami Lietuvoje. Jei patvirtinta kompensavimo tvarka leistų kompensuoti ir tyrimus, atliekamus užsienio laboratorijose, būtų didesnė konkurencija, tyrimai greičiau pigtų.
– Kaip dažnai žmonės patys kreipiasi konsultacijos ar patarimų, kokius testus rinktis? Jų pasirinkimas gan įvairus, o ir kainos svyruoja nuo kelių šimtų iki kelių tūkstančių. Net ir medikams neretai sunku suprasti, kuo jie skiriasi. Juolab, kad vieni daromi iš biopsinės medžiagos, kitiems užtenka tik kraujo. Vieni skirti diagnozės patikslinimui, kiti – gydymo stebėsenai, atkryčio ankstyvai diagnostikai ir net personalizuotų peptidų vakcinų kūrimui.

Rita ta Kupčinskaitė. Kaip minėjau, pacientų susidomėjimas molekuliniais tyrimais yra didžiulis ir konsultacijų metu aptariame šiuos klausimus. Kad sulaukti rezultato, kurio tikimasi, labai svarbu atlikti tyrimą pasitarus su gydytoju onkologu chemoterapeutu. Specialistas tikrai parinks ir patars, koks tyrimas turi būti atliekamas ir iš kokios medžiagos (naviko (pirminio ar metastazės), kraujo).
Asta Križanauskienė. Taip, onkologine liga sergantys asmenys labai dažnai kreipiasi konsultacijos, patarimų, paaiškinimų. Tikrai nelengva susigaudyti, kokį testą, kokiu ligos etapu atlikti. Ieškant individualizuoto gydymo galimybių, tiksliausi ir išsamiausi tyrimai, kuomet tiriamas tiek kraujas, tiek naviko audinio (biopsinė ar pooperacinė) medžiaga, tokiais atvejais atliekama dauguma šiuo metu atliekamų tyrimų, gauti rezultatai sugretinami ir didžiajai daliai tiriamų pacientų parenkamas individualizuotas gydymas. Kiti tyrimai, dažniausiai iš kraujo mėginio, atliekami gydymo sėkmingumo įvertinimui ar pacientų, esančių remisijoje, stebėsenai. Tiksliausi tokie tyrimai, kuomet tiriamos ne tik cirkuliuojančios navikinės ląstelės, bet ir laisvai cirkuliuojanti naviko DNR. Aptikus laisvai cirkuliuojančią naviko DNR galima atlikti ir onkogenų sekoskaitą nustatant mutacijas, kurios sietinos su gydymu. Tokiais atvejais galima nedelsiant koreguoti, keisti ar papildyti gydymo protokolą tiksliniais vaistais.
Adas Darinskas. Kaip jau minėjau anksčiau, testai tikrai skirtingi, bet jų principas yra tas pats. Tačiau reikėtų įsivertinti, kuris testo darytojas teikia daugiau subendrintos informacijos, nes ir man kartais reikia ilgai pasėdėti prie jo, kad suprasti, kur ten šuo pakastas. Dėl medžiagos kilmės tai aš kol kas būsiu konservatyvus – manau, kad biopsinė medžiaga vis tiek parodys daugiau informacijos negu mes tikėsimės išgaudyti iš cirkuliuojančių vėžinių ląstelių (CTC), taip vadinamos skystos biopsijos. Kalbant apie diagnostiką, tai man kol kas sunku įvertinti, kiek tas CTC testas yra patikimas, net sveikas žmogus gali turėti tų CTC, kurios nieko rimto nerodys. Čia, matyt, gali būti ta pati bėda, kai COVID laikais naudojome PGR testus ir gaudavome pakankamai daug klaidingai teigiamų atsakymų. Na, bet gal šiuo atveju geriau yra hiperdiagnostika negu jokios diagnostikos. Apibendrinant visa tai linkstu manyti, kad vėžio biologijai suprasti šie testai tinkami, tačiau diagnostikai ir progresavimui vien tik jais aš nepasikliaučiau.
– Ar yra kokių tyrimų, rodančių, kiek padidėja gydymo efektyvumas taikant testų informaciją?
Rita Kupčinskaitė. Precizinės medicinos, grįstos molekuliniais tyrimais, atėjimas dramatiškai pakeitė pacientų sergančių onkologiniais susirgimais prognozę. Šis progresas yra akivaizdus bendrai, bet ne visiems navikams jis yra vienodas. Išlieka navikų, kur progresas yra labai lėtas ir lūžis dar nėra pasiektas.
Asta Križanauskienė. Į šį klausimą gan sudėtinga atsakyti. Gydymo sėkmė priklauso ne tik nuo tinkamai parinktų medikamentų, jų dozių, bet ir nuo paties paciento sveikatos būklės. Tačiau yra nemažai tyrimų, klinikinių studijų, kuriose individualizuotas gydymas pritaikomas pacientams, sergantiems pažengusios stadijos (III–IV) solidiniais piktybiniais navikais. Taikant individualizuotą gydymą didžiajai daugumai tiriamų pacientų liga suvaldoma, pasiekiama dalinė ar pilna remisija. Taip pat kai kurių studijų išvadose minima, kad geriausi variantai pasiekiami derinant taikinių ar imunoterapiją ir citotoksinę terapiją. Tačiau norint individualizuoti gydymą reikia atlikti išsamius ir detalius genetinius, molekulinius, imunohistocheminius, imunocitocheminius, chemojautrumo ir kitus tyrimus.

– Kai kuriuose, pažangesniuose ir brangesniuose testuose, gaunami atsakymai ne tik kokius vaistus, terapijas siūloma taikyti, bet ir tai, kiek jos procentine išraiška bus veiksmingos. Pateikiami net būtent tam žmogui veiksmingiausi papildai ir vaistai. Kiek ši informacija patikima? Ar gydytojai, gavę ją, seka „paraidžiui“ ar visgi derina su individualia paciento situacija ir savo klinikine praktika?
Rita Kupčinskaitė. Brangesni tyrimai nebūtinai yra pažangesni. Net ir šioje srityje rinkodara ir reklama vaidina nemaža vaidmenį. Ne visi tyrimai ir jų suteikiama informacija remiasi mokslu grįstais tyrimais. Gydytojai onkologai yra specialistai, kurie puikiausiai geba atskirti „pelus nuo grūdų“ ir remtis ta informacija, kuri yra naudinga pacientui. Todėl bet kokiu atveju siūlome visada pasitarti su specialistu dar prieš atliekant tyrimą ir numatant, kokios informacijos iš tyrimo yra tikimasi.
Asta Križanauskienė. Taip, kai kuriuose pažangiuose testuose įtraukti taip vadinami chemojautrumo tyrimai, kuomet iš skystos biopsijos mėginio (kraujo mėginio) išskiriamos cirkuliuojančios navikinės ląstelės, jos paveikiamos standartinėmis chemopreparatų dozėmis ir stebimas vaistų poveikis ląstelėms. Atlikus tokį tyrimą, gydytojui chemoterapeutui pateikiamas veiksmingų vaistų sąrašas su procentine išraiška, t.y. kiek procentų ląstelių tirtas preparatas visiškai sunaikino. Taip pat gali būti ištiriamas ir alternatyvių medicininių preparatų (cheminių ar biologinių medžiagų) poveikis vėžinėms ląstelėms. Atlikus tokį tyrimą, alternatyvūs medicininiai preparatai gali būti vartojami greta standartinio medikamentinio gydymo.
Adas Darinskas. Dėl procentinių išraiškų, tai aš vertinčiau atsargiai, nes ten yra naudojamos statistinės programos. Dažnai mėgstu remtis mūsų biofizikos dėstytojo žodžiais: „Yra melas, didelis melas ir statistika“. Taip, tinkantys vaistai bus nurodyti teisingai, tačiau skaičius aš vis tik kol kas ignoruočiau.
Dėl papildomų medžiagų naudojimo – čia dar sunkesnis klausimas, nes ne vienas ligonis yra susidūręs su gydytojo pasakymu, kad chemoterapijos metu negalima naudoti jokių papildų. Tačiau yra nemažai duomenų, kad tam tikri papildai gali sustiprinti chemoterapijos poveikį, mažinti jos toksiškumą. Reikia tik daugiau domėtis.

– Pacientų forumuose tenka skaityti ir apie tai, kad kai kurie valstybinėse gydymo įstaigose dirbantys onkologai atsisako koreguoti gydymą (net ir neveiksmingą) pagal genetinių testų rezultatus. Ar tai gali būti susiję su griežtu protokolų laikymusi ar labiau su vėlavimu žengti ateities medicinos keliu? Ar gydytojams rengiami kokie mokymai apie tai?
Rita Kupčinskaitė. Kiekvienas pacientas yra individualus ir jam pritaikomas gydymas individualiai profesionalaus gydytojo onkologo chemoterapeuto. Todėl komentuoti konkrečius atvejus iš informacijos forumuose yra labai sudėtinga.
Asta Križanauskienė. Taip, ne visi onkologai atsižvelgia į onkogenetinių tyrimų rezultatus. Neabejoju, kad kiekvieno onkologo pagrindinis tikslas yra padėti pacientui susidoroti ar kovoti su liga, tačiau neretai tai priklauso nuo onkologo žinių, požiūrio į situaciją. Taip pat, kaip jau buvo kalbėta, onkologai vadovaujasi protokolais, gairėmis, o išbandžius gairėse rekomenduojamus ir Lietuvoje prieinamus medicininius preparatus, nebesiūlo pacientui jokio sprendimo, nors sprendimai, nauji vaistai, nauji gydymo protokolai jau yra išbandyti ir siūlomi kitose pasaulio šalyse.
Mokymų niekada nebūna per daug, ypač onkologijos srityje, kur viskas taip greit kinta ir tobulėja. Dėl didelių darbo krūvių, laiko stokos ar kalbos barjerų, ne visi gydytojai atnaujina savo žinias. Mokymų neabejotinai trūksta, nors kartais būna paradoksalios situacijos, kuomet organizuojant prezentacijas, paskaitas, pakviečiant aukšto lygio, daug žinių ir patirties turinčius specialistus iš tyrimus atliekančių kompanijų, gydytojų dalyvavimas būna labai menkas. Turbūt noras tobulėti, mokytis, keistis ir keisti yra labai individualus ir priklauso nuo kiekvieno gydytojo asmeniškai, tad Lietuvoje tikrai turime puikių, besidominčių, besimokančių ir nuolat tobulėjančių specialistų, bet turime ir gydytojų, kurie vadovaujasi tik protokolais.
Adas Darinskas. Žinau pasaulyje kelis privačius onkologijos centrus, kur gydytojai turi galimybę taikyti chemoterapijas pagal idealų pacientui planą, ir jų rezultatai daug geresni negu mūsų. Jie atsižvelgia į naviko biologiją, paciento imuninės sistemos statusą ir eilę kitų parametrų. Pavyzdžiui, kai kurias ypatingai toksiškas chemoterapijas jie lašina naktį, atsižvelgiant į organizmo cirkadinius ritmus, taip padidina jų efektyvumą ir leidžia sumažinti jos dozes. Tačiau tam reikia sugaišti daug laiko, kad suprasti, kaip tai veikia. Lietuvoje chemoterapinis gydymas gali būti taikomas tik 3-io lygio valstybinėse gydymo įstaigose.

– Ar yra situacijų ir būklių, kai atliktas testas iš esmės gali pagelbėti skiriant gydymą, ir tokių, kai jo atlikimas nebūtinas ir neduos apčiuopiamos naudos?
Rita Kupčinskaitė. Vėžio genominių tyrimų nauda priklauso nuo situacijos. Jie ypač naudingi, kai reikia nustatyti naviko genetinius pokyčius, o naviko medžiagos yra mažai atlikti atskirus tyrimus, pavyzdžiui, mutacijas (EGFR, ALK, BRAF), kurios leidžia skirti tikslinę terapiją. Tačiau kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, ankstyvose stadijose ar navikams, kuriuose retai aptinkami reikšmingi genetiniai pokyčiai, genominių tyrimų nauda gali būti ribota. Standartiniais metodais pagrįstais atvejais, kai gydymas yra aiškus ir efektyvus, šie tyrimai dažniausiai neatliekami. Todėl genominių tyrimų poreikis vertinamas individualiai, atsižvelgiant į naviko biologiją ir gydymo tikslus.
Asta Križanauskienė. Kadangi vėžys yra kompleksinė liga, situacijų būna tikrai įvairių. Kai kuriais atvejais „standartinis“ atvejis, kurio gydymas dažnu atveju yra standartinis ir aiškus, gali pakrypti netikėta linkme, nepasiduoti gydymui, progresuoti. O būna ir taip, kad blogai diferencijuoti aukšto piktybiškumo navikai, kurių gydymas neretai komplikuotas, o pacientų išgyvenimo rodikliai žemi, gana lengvai įveikiami. Taigi, atliekami kompleksiniai, sudėtiniai tyrimai visuomet yra reikalingi ir reikšmingi. Taip, tyrimų rezultatai ne visuomet būna džiuginantys. Yra tokių atvejų, kuomet net ir atlikus sudėtinius tyrimus, pacientui nebūna pasiūlomos jokios veiksmingos gydymo galimybės, bet yra ir tokių atvejų, kai pacientui, sergančiam pažengusios stadijos, greitai metastazuojančiu ir į taikomą gydymą (gydymus) nereaguojančiu vėžiu, kuomet gydytojai jokių gydymo galimybių nebesiūlo, bet atlikti tyrimai rodo tam tikrus potencialiai veiksmingus preparatus ir pradėjus taikyti rekomenduojamą gydymą liga sėkmingai suvaldoma.
Adas Darinskas. Tikrai yra, esame turėję savo klinikoje ne vieną atvejį, kai sekoskaitos tyrimas tikrai padėjo ligoniui pasijusti geriau ir gyventi ilgiau.
– Kaip manote, kada Lietuvoje galime tikėtis proveržio personalizuoto vėžio gydyme?
Rita Kupčinskaitė. Personalizuotas vėžio gydymas jau yra taikomas Lietuvoje. Ir procesas vystosi labai sparčiai. Aišku, norėtųsi, kad inovatyvūs vaistai greičiau ateitų į klinikinę praktiką, tačiau nepastebėti pažangos, kuri vyksta, būtų tikrai neteisinga.
Asta Križanauskienė. Nežinau kodėl, bet daug procesų Lietuvoje vyksta lėčiau nei kitose šalyse, tad ir personalizuotos medicinos srityje greito proveržio tikėtis turbūt nereikėtų. Tačiau neabejotinai judame tinkama linkme, vis daugiau dėmesio skiriama šiai temai ir sričiai, turime tikrai aukštos kvalifikacijos specialistus, kuriuos drąsiai galime vadinti personalizuotos medicinos vėliavnešiais, o taip pat turime ir itin aktyvią ir profesionalią onkologinius pacientus atstovaujančią organizaciją. Reikia daugiau iniciatyvų, diskusijų, bendradarbiavimo, viešinimo ir, turbūt, politinės valios tam, kad būtų priimti svarbūs ir savalaikiai sprendimai.