Net pakankamai brandūs politikai nenori pripažinti, kad jie dangsto korupcinį sistemos modelį, taigi turbūt yra prasmė svarbiausius grėsmingus sveikatos sistemos požymius pakartoti ir siekti, kad rastųsi solidi vieša diskusija šiuo svarbiu visuomenei ir valstybei klausimu.
Sveikatos sistemos ydų ištakos
Pirmiausia apie sistemos ydų ištakas. Lietuviškieji sveikatos politikos ir sveikatos sistemos ypatumai turi savo ištakas. Sovietmečiu elitas („partinis ir ūkinis aktyvas“) suprato, kad nemokama ir visiems prieinama medicina nėra tas gėris, kuris juos tenkintų. Negi vaikštinėsi kartu su darbo liaudimi į poliklinikas ar ligoninėse gausi tokios pačios prastos kokybės paslaugas kaip eiliniai žmonės? Todėl ir susiformavo stipri, abi puses tenkinanti sąjunga tarp partinio-ūkinio elito ir medikų elito. Medikų elitas aptarnauja valdžios atstovus ir jų artimuosius pagerintu būdu ir už tai gauna „stogą“.
Būtent tada jau ėmė stiprėti medikų elito galios ir formavosi korupcinių mechanizmų bei korupcinių santykių tarp politinio ir medicinos elito schemos. Šie mechanizmai persmelkė kiaurai visą sveikatos sistemą, nuo pagerintų ir pagreitintų „paguldymų“ iki perteklinio kai kurių įstaigų aprūpinimo brangiausių technologijomis. Bet stipriausiai jie ir anais laikais, ir, deja, iki šiol pasireiškia universitetinėje medicinoje. Būtent tokių mechanizmų kontekste gimė ir vystėsi Vilniaus universiteto ligoninė Santariškėse, kuri nemaža dalimi perėmė buvusios „specialiosios IV valdybos ligoninės“ funkcijas.
Per 25 atkurtos Nepriklausomybės metus ši klientelizmo tradicija išliko kaip uoliai saugoma vertybė. Laikas būtų visiems suvokti, kad tokie papročiai ir vertybės ir yra svarbiausia kliūtis sisteminėms permainoms. Būtent dėl šios tradicijos į sveikatos sistemą ateinantys nemaži finansiniai ištekliai tą sistemą ne tiek gydo, kiek gadina ir tvirkina.
Užblokavus galimybę sveikatos sistemą analizuoti kritiškai ir remtis nepriklausoma jos stebėsena, nereikia stebėtis, kad Lietuvos sveikatos sistema ir ją turinti skaidrinti sveikatos politika iki šiol yra ištiktos gilios vadybinės ir moralinės krizės, esminių sprendimų paralyžiaus bei korupcijos visuose sistemos lygiuose. Tokį reiškinį, kai daug milijonų kainuojančios investicijos bei brangios medicinos technologijos patenka į neskaidrią interesų grupių užvaldytą sistemą, galima sulyginti su juodosios skyles fenomenu, o tokį vadybos būdą tenka apibūdinti kaip neotechnofeodalizmą.
Sveikatos sistemos ydingumo požymiai
Paminėsiu keletą grėsmingiausių sveikatos sistemos ydingumo požymių
1. Sutrikusi galių sklaida. Politikai ir valdininkai yra atidavę svarbiausių sprendimų iniciatyvą ir realią sistemos priežiūrą sveikatos sistemos administratoriams (gydymo įstaigų vadovams), akademinės biomedicinos elitui bei gausius finansinius srautus kontroliuojantiems tarpininkams. Kai kurios gydymo įstaigos dėl savo dydžio ir įtakos politikams tapo visiškai nebekontroliuojamos.
Tiek Seimas, užuot vykdęs reiklią parlamentinę kontrolę, tiek Vyriausybė ir Sveikatos apsaugos ministerija yra tapę stipriai priklausomi nuo interesų grupių, susijusių su šiomis gydymo įstaigomis. Šių grupių interesai dažnai nesutampa su viešuoju interesu siekti geros visuomenes sveikatos moderniais būdais, dažnai gerokai pigesniais už tas brangias medicinos technologijas kurios neracionaliai ir neskaidriai plėtojamos didelėse gydymo įstaigose.
2. Pataikaujant elitinės specializuotos medicinos lobistams, pelenės vaidmenyje atsidūrę naujieji laikmečio prioritetai vegetuoja. Tai visuomenės sveikatos, prevencinės ir socialinės medicinos, slaugos bei psichikos sveikatos sritys. Didžiausia Lietuvos sveikatos problema – virš 3000 ankstyvų mirčių (tarp jų – 1000 savižudybių) kasmet sukelianti savinaikos epidemija – niekaip netampa sveikatos strategų prioritetu. Modernūs visuomenės sveikatos stiprinimo, savižudybių, girtavimo ir smurto prevencijos, socialinės medicinos principai beviltiškai pralaimi kovą primityviam ir labai pasenusiam Lietuvos medicinos modeliui. Šio modelio esmė tokia: sveikatos priežiūra – tai atskirų kūno dalių remontas naudojant mokesčių mokėtojų lėšas brangiems „stebuklingiems“ metodais. Ne paslaptis, kad šio modelio tvirtove tapo politikų ir jų artimųjų proteguojama Santariškių ligoninė, o kadangi Kauno klinikos nenori atsilikti, tai šių dviejų tarpusavyje konkuruojančių ir per dideles galias įgijusių medicinos „imperijų“ plėtra tapo nebevaldoma.
3. Pacientai neturi paskatų elgtis pagal sveikatos įstatymų nustatytą tvarką. Šią tvarką pažeidinėja visi, kas tik turi galimybę. Vieni gauna pagreitintas ir pagerintas paslaugas pažinčių būdu, kiti kaip būdą naudoja pakišas medikams. Bendrosios praktikos gydytojo institucija, turėjusi sustabdyti nesunkių susirgimų srautus į specializuotą lygį, ne tiek stiprinama, kiek kompromituojama. Brangios medicinos technologijos naudojamos ne pagal paskirtį, jų reikalaujama vis daugiau. Solidarumo principas, įtvirtintas sveikatos sistemos įstatymuose, neveikia
4. Neskaidri sistema sukelia ir stiprina medikų demoralizaciją. Vieni sugeba įsitvirtinti prestižinėse darbo vietose ir daug užsidirbti (nebūtinai legaliai) ir pelnyti politikų nuolankią pagarbą. Ši nedidelė medikų dalis, nugriebianti grietinėlę, yra patenkinta sistema, o būtent šie medikai paprastai teikia paslaugas dar ir patiems politikams ir todėl turi realią įtaką politikų sprendimams. Kiti medikai, kurių yra dauguma ir kurių kvalifikacija nėra blogesnė, neturėdami karjeros galimybių Lietuvoje, yra nusivylę. Todėl nemažai jų emigruoja ar svarsto tokią galimybę. Demoralizaciją stiprina tai, kad vienos įstaigos ir paslaugų rūšys turi politikų „stogą“ o kitos jo neturi.
5. Nesant paskatų laikytis skaidrumo, modernios etikos ir sveikatos ekonomikos principų, politikų, medikų ir pacientų santykiuose iki šiol klesti sovietmečiu išmokti susitarimai apeiti nustatytą tvarką. Vien ko vertas reiškinys, kai į bėdą papuolę veikėjai nesunkiai gauna medikų pažymas apie jų tariamas ligas. Korupciniai mechanizmai veikia tiek viešuosius pirkimus, tiek santykius tarp medikų ir farmacijos firmų, tiek santykius tarp medikų ir pacientų.
6. Nesukūrus realios draudiminės medicinos, valdžia, atstovaudama valdiškų įstaigų steigėjus, proteguoja – tarsi nebūtų pasibaigęs sovietmetis – „savas“ įstaigas taip skatindama jų vadovus neatsakingai naudoti didžiulius resursus, ir kartu blokuoja sveiką konkurenciją sveikatos sistemoje. Tokia realios konkurencijos stoka kenkia tiek privačiai iniciatyvai, tiek ir viešajam medicinos sektoriui, kuris tvirkinamas nesveikomis paskatomis piktnaudžiauti resursais.
7. Lietuva yra viena iš nedaugelio Europos valstybių, kuri iki šiol neturi nepriklausomo technologijų vertinimo sistemos. Tebeklesti paprotys nesavikritiškai analizuoti sveikatos sistemos veiklą, vengiant nepriklausomų ekspertų ir netgi tildant jų balsą. Tos pačios įtakos grupės ir planuoja resursus, ir juos įsisavina, ir dar įvertina kad įsisavinta teisingai. Todėl be jokių įrodymų apie kaštų efektyvumą vis tos pačios prestižinės medicinos sritys nesunkiai laimi kovą dėl resursų prieš tas sritis, kurias reikėtų prioritetiškai plėtoti, kad būtų sumažinti akis badantys netolygumai.
8. Pasaulio ir Europos sveikatos politikos dėmesio centre jau prieš 20 metų atsidūrusi vaikų ir suaugusiųjų psichikos sveikata Lietuvoje lieka beviltiškai pasenusio modelio įkaite. Inovacijų daigai nesulaukia politikų paramos ir nyksta. Atsisakoma pripažinti nemedikamentinių gydymo metodų svarbą ir pradėti jų plėtrą.
Valdžia pyksta kad dažnai paskutiniu metu yra kritikuojama ją dėl Vaiko raidos centro veiklos žlugdymo. Gal ir iš tikrųjų nereikėtų tiek daug dėmesio skirti vienai ydingos sistemos sukeltai tragiškai istorijai (tokių istorijų yra žymiai daugiau). Ir vis dėlto, kai praėjus jau dvejiems metams nuo stogo griuvimo Vaiko raidos centro pastate iki šiol atsisakoma paviešinti šios istorijos herojus ir nieko nedaroma su vaikų raida ir psichika susijusios pediatrijos dalies plėtrai užtikrinti, tenka pakartoti tai, ką rašiau prieš dvejus metus. Vieni turi stogus šioje korupcinių ryšių persmelktoje sistemoje, o kiti neturi – štai jums ir visa Lietuvos sveikatos politika.
Grėsmingų požymių sąrašą galima būtų tęsti. Galbūt paminėsiu tik dar vieną. Žmonės, tapę sveikatos ministrais, paprastai pamiršta ambicijas būti permainų lyderiais, net jei jų turėjo, ir užsiima veiksmų imitacija, nes tik tokiu atveju galingosios interesų grupės leis jiems pasimėgauti ministro pozicija. Priešingu atveju sveikatos ministru ilgai neišbūsi. Pavyzdžiui, ministrė R. Šalaševičiūtė, kai buvo Vaiko teisių apsaugos kontrolierė, aistringai kovojo už tai, kad būtų pradėtos plėtoti modernios vaikų psichikos sveikatos priežiūros paslaugos, ir puikiai suprato, kokio rimto proveržio reikia šiai sričiai. Bet kai atsirado galimybė šią didžiulę spragą Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje užpildyti, jau tapusi ministre ji pasirinko ne paramą esminėms permainoms, o ją iš visų pusių apsupusių valdininkų ir kitų sistemos gynėjų poziciją, kad viskas esą dabartinėje sistemoje puikiai veikia, ir kad negražu esą yra menkinti gerą Lietuvos psichikos sveikatos priežiūros sistemą. Taigi R. Šalaševičiūtė tikrai nėra kuo nors prastesnė sveikatos ministrė už daugelį prieš tai buvusių. Tiesiog skaudu stebėti kiekvieną kartą tą patį déjà vu – kai tampa aišku, kad kažkas nusprendžia už ministrus ir net nėra kaip paklausti – kas ir kodėl vėl viskas taip neskaidriai? Kai ministrai neutralizuojami ir tampa ydingos sistemos įkaitais, ratas pavojingai užsidaro.
Visa tai stiprina pavojingą „juodosios skyles“ reiškinį, kai sveikatos sistemai skiriama daugybė lėšų be jokių skaidrių taisyklių ir aiškumo, ar šios lėšos gydo ar galbūt sargdina sveikatos sistemą ir kartu visuomenę.
Ką daryti?
Yra du veikimo būdai. Vieną būdą naudoja šita Vyriausybė, nors teisybės dėlei reikia pasakyti, kad jį naudojo ir ankstesnės Vyriausybės – nesvarbu, kokiai partijai atitekdavo sveikatos ministro portfelis. Tai būdas ignoruoti minėtas „viešąsias paslaptis“ apie nacionalinius medicinos ypatumus, apsimesti kad nematoma sistemos ydų ir tęsti permainų imitacijas, dangstant vėl ir vėl iškylančius skandalus. Šis būdas gal ir atrodo patogesnis, bet ir nesėkmė garantuota – sveikatos sistemos „titanikas“ grims gilyn pasirinkus tokį (ne)veikimo būdą.
Kitas būdas – pasinaudojus demokratijos galimybėmis ir stiprinant kritinę masę neabejingų piliečių ir politikų, kalbėti ir veikti atvirai, įvardinus sveikatos sistemos ydas bei būtinybę imtis visiems kartu esminio, o ne kosmetinio ydingos sistemos gydymo. Šis būdas nėra lengvas. Jis kupinas iššūkių, bet jis vis dėlto pranašesnis už pirmąjį.
Jis siūlo pripažinti, kad iki šiol turime korupcinį sveikatos apsaugos modelį, atsisakyti pokiliminės ir šia prasme neskaidraus (taigi – korupcinio) sveikatos politikos darymo modelio ir pereiti prie skaidrios sistemos. Gerų pavyzdžių rastume ne tik Europos vakaruose ir šiaurėje, bet ir jau daugelyje komunizmo eksperimentą patyrusių valstybių.
Jei kas nors teigtų, kad Lietuvos sveikatos apsauga palaipsniui sveiksta ir tereikia kantrybės laukianti viltingų permainų, tai aš su tokiu teiginiu stipriai nesutikčiau.
Palyginsiu, pasiremdamas asmenine patirtimi, du laikotarpius – dabartinį ir 2000-2002 metus. Tada, prieš 15 metų, kai buvau VU Medicinos fakulteto dekanas, ieškojau galimybių praskaidrinti uždarą ir ne pačius geriausius kvapus skleidusią medicinos sistemą. Permainoms subrendusių jėgų tarp politikų, piliečių bei akademinio sektoriaus daug nebuvo. Bendražygiai siūlė palaukti geresnių laikų proveržiui, nes jų nuomone, 10 metų atkurtos nepriklausomybės buvo per trumpas kad ištirpintų sovietinių papročių įšalą.
Kai sistemos tradicijų saugotojai apsisprendė mane nušalinti nuo dekano pareigų, šiame procese aktyviai dalyvavo ne tik sunerimę specializuotos medicinos profesoriai, bet ir tuometinis Santariškių ligoninės direktorius Antanas Vinkus. Vėliau sužinojau, kad ir tuometinis premjeras A. M. Brazauskas aktyviai ragino Universiteto vadovus neberemti dekano ir paskubinti jo nušalinimo procesą.
Laikas ėjo, ir pamenu vieną simbolinį epizodą, gerai iliustruojantį nesikeičiantį kontekstą. Kartą, minint Mediko dieną Kongresų rūmuose, tuo metu jau sirgęs ministras pirmininkas A. M. Brazauskas, sveikindamas medikus, dalijosi asmenine patirtimi. Neslėpdamas ligos fakto, jis džiaugėsi Lietuvos medicinos aukštu lygiu, nuoširdžiai nesuprato kaip dar galimą tokią gerą sistemą kai kam kritikuoti, ir kaip įrodymą teikė pavyzdžius, kokį gerą aptarnavimą iš gydytojų ir slaugytojų jis pats gauna kaip pacientas. Salėje buvo daug atlaidžių šypsenų – net ir didžiausi sistemos gynėjai suvokė tai, ko nebesuvokė premjeras – kad nebūtinai kiekvienas pacientas gauna tokios kokybės paslaugas kaip jis.
Kokia situacija šiandien, praėjus beveik 15 metų? Mano nuomone, niekas nepasikeitė. Grėsmingi nacionaliniai sveikatos sistemos ypatumai ne tik neišnyko bet netgi sustiprėjo nes radosi didesnės finansinės galimybės. Ministras pirmininkas svarbiausiu patarėju pasirenka būtent daktarą A. Vinkų, tuo pačiu siųsdama aišku signalą sveikatos sistemos dalyviams apie tai, kokį modelį jis renkasi. Sisteminės sveikatos apsaugos ydos ir toliau nepripažįstamos, o jas viešinantys ekspertai neišklausomi arba net tildomi.
Kolegą A. Vinkų, su kuriuo tenka jau daug kartų ir įvairiose situacijose susidurti, čia miniu ne šiaip, o kaip nuoseklų oponentą ir solidų sistemos stabilumo gynėją. Kai oponentams pralaimi mūšį po mūšio, tai išmoksti juos gerbti. Žinau kad šis žmogus yra Lietuvoje daugelio gerbiamas ir suprantu už ką. Net dirbdamas kitose valstybėse ambasadoriumi, A. Vinkus padėdavo daug kam išspręsti problemas, kurios kyla susidūrus su Lietuvos sveikatos sistema. Man svarbiau yra aptarinėti ne kolegos A. Vinkaus daugialypį asmeninį indėlį į sveikatos sistemą, o jo atstovaujamą ir per daug metų išpuoselėtą sveikatos politikos darymo modelį. Juo labiau, kad dabar šis modelis yra išplitęs ir jį naudoja daugelis.
Šiame modelyje visi įvairiais būdais padeda vieni kitiems sutvarkyti reikalus – nuo paciento paguldymo iki brangios įrangos nupirkimo ir eilinės renovacijos arba naujo skyriaus ar korpuso atidarymo. Vieni kitiems nelieka skolingi, ir taip Lietuvos sveikatos apsaugoje tęsiasi nelygi kova tarp tų kurie turi „stogus“ ir tų, kurie jais negalėjo ar nenorėjo pasirūpinti.
Klausimas yra labai rimtas – ar mes iš tikrųjų esame sutarę ir toliau puoselėti šitą kažkada mums primestą sveikatos apsaugos ir sveikatos politikos modelį?
Daryti reikia ir galima daug ką, jei tik norime iš tikrųjų praskaidrinti sveikatos apsaugos sistemą. Tokių konkrečių naujosios sveikatos politikos darymo būdu, kuriais mielai pasidalinčiau kitą kartą, yra daug. Bet šiuo metu jie visi yra užblokuoti būtent dėl čia mano aptariamo konteksto. Kol kas, kitiems sistemos dalyviams (medikams, pacientams, akademiniam sektoriui) tyliai pritariant, Lietuvos valdžia renkasi korupcinį sveikatos politikos darymo modelį, Šio modelio kojos labai trumpos. Jis kelia rimtas grėsmes visuomenei ir valstybei, ir kuo greičiau nustosime juo ir jo puoselėtojais žavėtis, tuo bus geriau viešajam interesui.
